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Das Risiko von Diabetes-Patienten ist bei einem chirurgischen Eingriff erhöht, eine genaue Blutzuckerkontrolle daher angezeigt.

Prim. Dr. Heidemarie Abrahamian Interne Abteilung, Sozialmedizinisches Zentrum Baumgartner Höhe, Otto Wagner Spital, Wien

 
Diabetologie 18. Jänner 2011

Patienten mit Diabetes in stationärer Behandlung

Voraussetzungen, Risikoeinschätzung und Management bei Operationen.

Chirurgische Eingriffe bedeuten für Patienten mit Diabetes eine besondere Belastung. Um das erhöhte Operationsrisiko zu verringern und die intra- und postoperativen Komplikationen zu vermeiden, muss die Blutzuckereinstellung bei akzeptablen Glukosewerten stabil eingestellt werden. Wichtig ist auch eine Risikoeinschätzung für den individuellen Patienten.

 

Diabetische Patienten haben eine 50-prozentige Chance, in ihrem Leben einen operativen Eingriff zu benötigen. Der Anteil an diabetischen Patienten, die einer Operation zugeführt werden, liegt bei 20 Prozent. Chirurgische Eingriffe bedeuten für die betroffenen Patienten Stressexposition. Im Rahmen dieser Stresssituation kommt es zu einer erhöhten Ausschüttung/Sekretion von Stresshormonen wie Kortisol und Katecholaminen und inflammatorischen Zytokinen.

Für Patienten mit einer diabetischen Stoffwechsellage führt dies in der Regel zu einer stärkeren Erhöhung der Blutzuckerwerte, sodass prä-, peri-, und postoperativ die blutzuckersenkende Therapie angepasst werden muss. Um zu lange Nüchternperioden zu vermeiden, sollten Patienten mit Diabetes mellitus an den Anfang des Operationsprogramms gestellt werden. Die systematische Organisation der prä-, peri- und postoperativen Maßnahmen sind in der Abbildung dargestellt.

 

Nicht nur der erhöhte Bedarf an blutzuckersenkender Medikation ist im Rahmen einer geplanten Operation zu beachten, sondern auch die Erfüllung folgender wichtiger Voraussetzungen für das Schaffen von optimalen Operationsbedingungen:

  • Feststellung der Operationstauglichkeit, Erhebung besonderer Risiken und insbesondere Evaluierung des kardiovaskulären Risikos.
  • Stabile Blutzuckereinstellung über die vorangegangenen vier bis sechs Wochen, mit einem HbA1c-Wert nach Möglichkeit nicht höher als 8 %, um die Wundheilung nicht zu gefährden und auch das Infektionsrisiko hintanzuhalten. Stabile Blutzuckereinstellung peri- und postoperativ.
  • Aussetzen von bestimmten Medikamenten.
  • Ausreichende Flüssigkeits-, Kohlenhydrat- bzw. auch Energiezufuhr bei erforderlichen Fastenperioden und Ersatz von Elektrolyten im Rahmen der Infusionstherapie.

Evaluierung des Risikos

Für diabetische Patienten ist es sinnvoll, präoperativ eine Risikostratifizierung vorzunehmen, die auch den Blutzuckerstatus miteinbezieht. Für die optimale Vorbereitung können drei Risikogruppen differenziert werden:

Niedriges Risiko umfasst Patienten, die mit Diät oder oralen Antidiabetika eingestellt sind. Die Operation ist ein kleinerer Eingriff und dauert nicht länger als 45 Minuten. Intravenöse Flüssigkeit ist in der Regel nicht erforderlich.

Mittleres Risiko umfasst Patienten mit Insulintherapie, deren HbA1c unter 9 % liegt. Intravenöse Flüssigkeit postoperativ bis maximal 24 Stunden erforderlich. Postoperative signifikante Probleme sind nicht wahrscheinlich.

Hohes Risiko umfasst Patienten, deren HbA1c über 9 % liegt. Die geplante Operation ist ein großer Eingriff mit intravenöser Flüssigkeitsgabe über mehr als 24 Stunden. Ein weiteres Kriterium für hohes Risiko ist der präoperative Zustand des Patienten, es handelt sich dabei meist um kranke oder septische Patienten.

Aufgrund der erhöhten Prävalenz von koronarer Herzkrankheit und der erhöhten postoperativen kardiovaskulären Morbidität und Mortalität ist bei diabetischen Patienten präoperativ eine sorgfältige Risikoevaluierung erforderlich. Das kardiovaskuläre Risiko wird mittels Anamnese, Cor/Pulmo-Röntgen, Echokardiographie und erforderlichenfalls BNP-Bestimmung ermittelt. Echokardiographisch muss auch die diastolische Herzfunktion beurteilt werden, da eine höhergradige diastolische Relaxationsstörung ein OP-Risiko darstellt. Besondere Blutungsrisiken werden anamnestisch erhoben.

Stabile Blutzuckereinstellung

Eine stabile Blutzuckereinstellung mit akzeptablen Blutzuckerwerten ist für die Minimierung von intra- und postoperativen Komplikationen obligat. Rezente Untersuchungen belegen, dass perioperative Hyperglykämie der Hauptrisikofaktor für das Auftreten postoperativer Infektionen darstellt. Somit sind Vorkehrungen zu treffen, die gewährleisten, dass die Blutzuckerwerte kontinuierlich monitiert werden und gegebenenfalls rasch korrigiert werden können.

Hyperglykämie ist mit Abnormitäten der Leukozytenfunktion wie Störungen der Granulozyten-Adhärenz, verminderter Phagozytose, verzögerter Chemotaxis und unterdrückter antibakterieller Kapazität assoziiert. Die verminderte Phagozytose wird bereits ab einem Blutzuckerwert von 200 mg/dl beobachtet. Dieser Blutzuckerschwellenwert war in einer anderen wissenschaftlichen Untersuchung auch mit dem gehäuften postoperativen Auftreten von Wundinfektionen im Sternumbereich assoziiert.

In einer Studie von Marchant MH et al. wird das Komplikationsrisiko für diabetische Patienten mit schlechter Diabeteskontrolle ebenso als deutlich erhöht beschrieben. Die Odds-Ratio für postoperative Wundinfektionen nach Hüftgelenksoperationen lag für die schlecht eingestellte Gruppe bei 2,28.

Kontrolle der Blutzuckerwerte

Insulin spielt nicht nur eine glukoseregulierende Rolle, sondern erhält im Rahmen von operativen Eingriffen durch seine antiinflammatorischen und antioxidativen Kapazitäten einen besonderen Stellenwert.

Für Metformin gilt nach wie vor die Empfehlung, das Medikament 24 bis 48 Stunden präoperativ abzusetzen. Grund dafür ist eine mögliche Akkumulation des Wirkstoffs bei peri- oder postoperativem Nierenversagen mit der konsekutiven Gefahr der Laktazidose. Thrombozytenaggregationshemmer in Monotherapie, die zur Prophylaxe von thrombotischen Ereignissen verordnet wurden, werden bei Eingriffen mit erhöhtem Blutungsrisiko ausgesetzt. Unter Kombinationstherapien aus ASS und Clopidogrel, die nach Stent verordnet wurden, darf nicht operiert werden. In akuten Fällen ist ein interdisziplinäres Konsilium einzuberufen, das über das weitere Procedere entscheidet.

Flüssigkeits- und Insulingabe

Bei Patienten, die sich einer größeren Operation unterziehen und die unter oraler Kombinationstherapie mit Sulfonylharnstoffen oder unter Insulintherapie stehen, ist in der Regel eine perioperative Insulinisierung erforderlich. Die Insulingabe sollte über einen Perfusor intravenös erfolgen, die Insulineinheiten sollten in 0,5er-Schritten steuerbar sein. Je nach Insulinresistenzstatus, bei dem Körpergewicht, Stresssituation und Art der Flüssigkeitszufuhr eine Rolle spielen, sind 0,5–4,0 Einheiten/Stunde zu Beginn einzustellen.

Die Blutzuckerwerte müssen stündlich monitiert werden. Als perioperative Infusionslösung hat sich eine Mischung aus physiologischer 0,9-prozentiger NaCl-Lösung mit 5 -prozentiger Glukoselösung bewährt. Elektrolyte werden nach Bedarf zugesetzt. Die kontinuierliche Gabe dieser Lösung ist günstig, die stündliche Infusionsmenge wird flexibel angegeben.

 

Der Originalartikel inklusive Literaturquellen ist nachzulesen in der Wiener Medizinischen Wochenschift-Skriptum 10/2010.

© Springer-Verlag, Wien

Von Prim. Dr. Heidemarie Abrahamian , Ärzte Woche 3 /2011

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