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So wichtig wie der Blick ins Innere: Suche nach einer Glukosetoleranzstörung und deren Behandlung in der Schwangerschaft.
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Priv.-Doz. Dr. Christof Worda Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Medizinische Universität Wien

 
Diabetologie 18. Jänner 2011

Screening nach Gestationsdiabetes

Ein internationales Konsensus-Statement empfiehlt die gezielte Suche nach einer Glukosetoleranzstörung in der Schwangerschaft.

Sowohl die mütterliche wie auch die kindliche Morbidität können durch rechtzeitiges Erfassen eines erhöhten Risikos für einen Gestationsdiabetes und durch die Behandlung einer Glukosetoleranzstörung gesenkt werden.

 

Glukosetoleranzstörungen betreffen ungefähr fünf bis zehn Prozent der Schwangeren. Sie gehen mit einer erhöhten mütterlichen Morbidität und einer erhöhten kindlichen Morbidität und Mortalität einher. Prinzipiell lassen sich in der Schwangerschaft drei Gruppen von Glukosetoleranzstörungen unterscheiden: der vorbestehende Diabetes als Typ-1-und Typ-2-Diabetes und der Gestationsdiabetes (GDM).

Der Gestationsdiabetes ist als erstmals in der Schwangerschaft diagnostizierte Glukosetoleranzstörung definiert. Typischerweise wird er beim oralen Glukosetoleranztest (oGTT) zwischen der 24+0 Schwangerschaftswoche (SSW) und der SSW 28+0 diagnostiziert. Aufgrund der Definition kann sich natürlich auch ein erstmals in der Schwangerschaft diagnostizierter Typ-1- oder Typ-2-Diabetes dahinter verbergen, der in der Schwangerschaft vorerst als Gestationdiabetes klassifiziert wird. Typischerweise findet man beim Gestationsdiabetes im engeren Sinn keine Autoantikörper.

Aktueller Konsensus

Im Vorjahr wurde ein Konsensus-Statement publiziert, in dem man sich auf neue Glukosegrenzwerte für den oGTT in der Schwangerschaft geeinigt hat (IADPSG, Diabetes care, 2010). Diese basieren auf Daten der Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Studie, welche die Glukosewerte beim oGTT von 25.000 Schwangeren in Bezug auf das mütterliche und neonatale Outcome korreliert hat (N Engl J Med, 2008). Weiters wurde die Screeningempfehlung auf Basis mehrerer Interventionsstudien ausgesprochen, die gezeigt haben, dass eine Intervention auch bei milder Glukosetoleranzstörung einen Benefit für die Mutter und das Kind bedeutet (Crowther et al., 2005; Landon et al., 2009).

Senkung der Morbidität

Diese randomisierten Studien konnten zeigen, dass durch die Behandlung eines GDM die mütterliche und kindliche Morbidität deutlich gesenkt werden konnte. So wurde das Risiko für eine Sectio, das Auftreten von maternaler Hypertonie bzw. Praeeklampsie, die Rate an Schulterdystokien und Makrosomien, sowie die Rate an Large for Gestational Age (LGA= Geburtsgewicht über 90% Perzentile) signifikant gesenkt. Weiters wurde in der Gruppe der Schwangeren mit GDM, die therapiert worden sind, gegenüber denen, die nicht therapiert worden sind, eine geringere Gewichtszunahme im Rahmen der Schwangerschaft verzeichnet.

Konsensus

Damit kam man nach jahrelangen Diskussionen über die Sinnhaftigkeit und Effizienz des Screenings auf GDM zu einem gemeinsamen Konsensus: Einerseits konnte, wie erwähnt, durch die HAPO-Studie eindrucksvoll gezeigt werden, dass das Risiko für diabetesassoziierte Morbidität in der Schwangerschaft kontinuierlich mit Zunahme der Glukosewerte beim oGTT ansteigt und dies auch unterhalb der diagnostischen Grenzwerte für einen Typ-1- bzw. Typ-2-Diabetes Gültigkeit hat. Weiters konnte durch die ebenfalls oben erwähnten Interventionsstudien dargelegt werden, dass durch eine konsequente Therapie mit Diät bzw. im gegebenen Fall zusätzlich mit Insulin eine Reduktion von unerwünschten Schwangerschaftskomplikationen und möglicherweise sogar der kindlichen Mortalität erreicht werden kann.

Situation in Österreich

In Österreich wird schon seit längerem ein generelles Screening mit einem 75g Glukosebelastungstest auf GDM zwischen der SSW 24+0 und 28+0 SSW empfohlen.

Die vormals verwendeten Grenzwerte mussten nur geringfügig auf Basis der Daten der HAPO-Studie angepasst werden und sind wie folgt:

  • nüchtern 92 mg%,
  • 1 Stundenwert 180 mg%
  • 2 Stundenwert 153 mg%.

Man hat versucht, die Grenzwerte auf- bzw. abzurunden, musste aber aufgrund des sich dadurch deutlich ändernden Risikos Abstand davon nehmen. Diese Vereinfachung wäre medizinisch nicht zu rechtfertigen.

Behandlungsoptionen

Die Behandlung eines vorbestehenden Diabetes bzw. eines GDM besteht primär aus der Kombination einer Lebensstilmodifikation mit Diät und bei Notwendigkeit der Gabe von Insulin. Hierbei werden primär die kurz wirksamen Insulinanaloga Aspart und Lispro sowie NPH Insulin angewendet.

Orale Antidiabetika wie Glibenclamid bzw. Metformin, die für die Therapie des Diabetes in der Schwangerschaft in Österreich nicht zugelassen sind, wurden auch in der Schwangerschaft getestet. Es wurde gezeigt, dass mit ihnen eine gute Glukoseeinstellung erreicht werden kann. Allerdings ist die zusätzliche Gabe oder die Umstellung auf Insulin insbesondere bei Metformin häufig notwendig. Sowohl bei Metformin als auch bei Glibenclamid konnten keine teratogenen Effekte nachgewiesen werden. Metformin passiert die Plazentaschranke und wird in ähnlichen Konzentrationen im fetalen Blut gefunden wie im mütterlichen Kreislauf. Bei Glibenclamid war man der Meinung, dass es die Plazentaschranke nicht überwinden könnte. Erst kürzlich wurde diese Annahme widerlegt, da man nicht unbeträchtliche Mengen von Glibenclamid auch in der fetalen Zirkulation nachweisen konnte. Aufgrund der noch ungeklärten Beeinflussung des fetalen endokrinen Systems und der fetalen Entwicklung durch diese beiden Substanzen wird von den meisten Fachgesellschaften der Einsatz dieser Substanzen während der Schwangerschaft nicht empfohlen. Nur das National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) im Vereinigten Königreich sieht Metformin als Therapiealternative zu Insulin an.

Fazit

Zusammenfassend kann man sagen, dass die Evidenz für das Screening und die Behandlung eines Gestationsdiabetes hinsichtlich der Reduktion der mütterlichen und kindlichen Morbidität belegt ist. Dieser Datenlage ist es auch zu verdanken, dass der oGTT als verpflichtende Untersuchung in den Mutter-Kind-Pass aufgenommen worden ist.

Von Priv.-Doz. Dr. Christof Worda, Ärzte Woche 3 /2011

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