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Personen, die im Alter mit der Diagnose Diabetes konfrontiert werden, leiden unter einer höheren Morbidität und Mortalität als gleichaltrige ohne Diabetes.
 
Diabetologie 12. Oktober 2010

Der alte Diabetiker

Therapieziele müssen bei Geriatriepatienten individuell definiert werden.

Generell sind beim aktiven und selbstständigen geriatrischen Patienten mit Diabetes mellitus die Praxisleitlinien der Österreichischen Diabetes Gesellschaft (ÖDG) umzusetzen. Es sollten jedoch unter Berücksichtigung der Komorbiditäten, der Lebenserwartung und der Einschränkungen die Zielwerte individuell für jeden geriatrischen Patienten definiert werden.

Die Prävalenz des Diabetes mellitus Typ 2 steigt mit zunehmendem Alter und liegt bei über 70-Jährigen bei 20 bis 25 Prozent (Rathmann W et al. Diabeologia 2003). Auch Personen mit Erstdiagnose Diabetes im Alter entwickeln makro- und mikrovaskuläre Komplikationen und leiden unter einer höheren Morbidität und Mortalität als gleichaltrige ohne Diabetes (Bethel MA et al. Arch Intern Med 2007). Die Lebenserwartung ist bei Erstdiagnose eines Diabetes bei über 70-Jährigen um etwa drei Jahre verkürzt im Vergleich zu Personen ohne Diabetes (Panzram G et al. Diabetologia 1987).

Die Einhaltung einer Diabetesdiät hat bei geriatrischen Patienten in Pflegeheimen bezüglich des HbA1c-Verlaufs oder der Nüchternglukose im Vergleich zu Personen unter Normalkost keinen Vorteil ergeben (Bouillet B et al. Diabetes Metab 2010; Coulston AM et al. Am J Clin Nutr). Daher kann die Einhaltung einer strikten Diät auch in Anbetracht der Gefahr einer Mangelernährung bei über 70-Jährigen nicht empfohlen werden.

Angestrebte Zielwerte

Generell gelten für den älteren Diabetiker die gleichen Ziele wie für den jüngeren. Bei Vorliegen von Pflegebedürftigkeit, Multimorbidität, fortgeschrittener Demenz und reduzierter Lebenserwartung von weniger als zwei Jahren aufgrund einer konsumierenden oder progredienten Grundkrankheit ist eine Anhebung der Therapieziele akzeptabel (siehe Tabelle, Seite 21). Eine chronische Erhöhung von Nüchternglukosewerten > 150 mg/dl bzw. der postprandialen Werte > 300 mg/dl erfordert in jedem Fall eine Intensivierung bzw. Umstellung der laufenden Therapie, da eine manifeste Glukosurie und eine entgleiste Hyperglykämie eine Dehydratation, Infektionen, eine Verschlechterung der Kognition sowie eine Kachexie zur Folge haben (Abbatecola Am et al. Neurology 2006).

Auf der anderen Seite sollten Hypoglykämien vermieden werden, da es dadurch vermehrt zu Stürzen oder kardiovaskulären Ereignissen kommen kann (Schwartz AV et al. Diabetes Care 2008). Schwere und häufigere Hypoglykämien sind mit einem erhöhten Risiko einer Demenzentwicklung assoziiert (Whitmer RA et al. JAMA 2009).

Bei oraler Therapie auf reduzierte Nierenleistung achten

Die empfohlene Auswahl der Präparate entspricht jener für jüngere Patienten und orientiert sich an Komorbiditäten, Verträglichkeit, Nebenwirkungen und Kontraindikationen. Zu beachten ist bei geriatrischen Patienten vor allem eine altersbedingte Abnahme der Nierenleistung. Die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) nimmt bei über 70-jährigen Personen um 1 ml/min pro Lebensjahr ab (Fehrman-Ekholm I et al. Scand J Urol Nephrol 2004).

Die Bestimmung der Kreatinin-Clearance ergibt eine gute Abschätzung der GFR. Die Durchführung einer 24-Stundenharn-Untersuchung ist bei älteren Patienten oft nicht möglich. Daher ist es wichtig, die Nierenfunktion anhand von etablierten Formeln durchzuführen. Bei geriatrischen Patienten dürfte die Modification-Diet-in-Renal-Disease-(MDRD)-Formel die Nierenfunktion überschätzen, währenddessen die Cockcroft-Gault-Formel einen besseren Prädiktor bei diesen Patienten darstellt (Pequignot R et al. J Am Geriatr Soc 2009). Zu beachten ist, dass die meisten oralen antihyperglykämischen Medikamente unter einer bestimmten glomerulären Filtrationsrate nicht mehr zugelassen sind.

Chronische Glukosurie erfordert Insulintherapie

Aufgrund der oben angeführten Limitierungen der derzeit verfügbaren oralen Antidiabetika sowie auch aufgrund der altersbedingten Abnahme der insulinproduzierenden Beta-Zellen ist der Beginn einer Insulintherapie bei Älteren erforderlich, vor allem wenn eine chronische Glukosurie sowie ein ungewollter Gewichtsverlust auftreten. Die Insulintherapie soll auf die individuellen Bedürfnisse und Möglichkeiten des Patienten abgestimmt werden. Es wird ein möglichst einfaches und sicheres Therapieregime empfohlen. Weiters sollten alterstaugliche Insulinspritzgeräte (gute Ablesbarkeit durch große Displays, bei Bedarf vorgefüllte Fertigspritzen zum Einmalgebrauch mit fixer Vordosierungsoption) und alters- bzw. blindentaugliche Blutzuckermessgeräte verwendet werden (Fasching P Wien Klin Wochenschrift 2009).

Angestrebte Zielwerte von Blutdruck und Lipiden

Der Benefit einer antihypertensiven Therapie in einem älteren Patientenkollektiv konnte in der Interventionsstudie „Hypertension in the very eldery trial“ (HYVET) gut ge-zeigt werden. Dabei wurden 3.845 Patienten (davon waren sieben Prozent Diabetiker) mit einem Durchschnittsalter von 84 Jahren und mittlerem Blutdruck von 173/91 mmHg entweder mit Placebo oder antihypertensiv behandelt. Nach zwei Jahren Behandlungsdauer erreichte die Interventionsgruppe den Zielblutdruck von < 150/80 mmHg. Dadurch kam es zu einer signifikanten Reduktion der kardiovaskulären Endpunkte und der Gesamtmortalität (Beckett NS et al. N Engl J Med 2008). Für die klinische Praxis scheint daher bei über 80-jährigen Patienten ein Blutdruckzielwert von < 150/80 mmHg sinnvoll.

Generell gelten für den älteren Diabetiker die gleichen Lipidzielwerte wie für den jüngeren (LDL-Cholesterin von < 100 mg/dl und < 70 mg/dl bei Hochrisikopatienten). Das heißt, es sollte auch in der Primärprävention mit einem Statin (äquivalent zu 40 mg Simvastatin) begonnen werden (ÖDG-Leitlinien 2009, www.springermedizin.at).

In der CARE-Studie und in der Heart-Protection-Studie konnte ein kardiovaskulärer Benefit durch eine LDL-Reduktion mit Statinen in ähnlicher Weise sowohl bei jüngeren als auch bei älteren Diabetikern gezeigt werden (Sacks FM et al. Circulation 2002; MRC/BHF HPS Lancet 2002). Es gibt jedoch keine ausreichenden Daten für die Verwendung eines Statins bei über 80-Jährigen mit Diabetes. Bei diesem Patientenkollektiv sind die Indikationsstellung und die Erreichung der Zielwerte individuell und kritisch abzuwägen (Verny C Diabetes Metab 2005).

 

Korrespondenz: PD. Dr. Joakim Huber ist an der 5. Medizinischen Abteilung, Wilhelminenspital der Stadt Wien, tätig.

Abgestufte Therapieziele
HbA 1c < 7 Prozent:
Bei aktiven und selbständigen Älteren, wenn das Ziel sicher und mit adäquater Lebensqualität erreicht werden kann.

HbA 1c < 8 Prozent oder zumindest Nüchternglukose < 150 mg/dl bzw. eine postprandiale Glukose < 300 mg/dl:
Bei Vorliegen von Pflegebedürftigkeit, Multimorbidität, fortgeschrittener Demenz und reduzierter Lebenserwartung von weniger als zwei Jahren.
Abgestufte Therapieziele für die Glukoseeinstellung beim geriatrischen Patienten.

Von PD. Dr. Joakim Huber, Ärzte Woche 41 /2010

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