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Foto: www.schaufensterkrankheit.at
Prof. Dr. Marianne Brodmann, Klinische Abteilung für Angiologie, Medizinische Universität Graz
 
Diabetologie 29. September 2010

Frühzeitig der Amputation entgegenwirken

Was ist bei durch Diabetes bedingten vaskulären Komplikationen gesichert und was ist möglich?

Das primäre Problem bei der Behandlung von vaskulären Komplikationen des diabetischen Fußes ist das nicht oder zu späte Erkennen der zugrunde liegenden Gefäßschädigung. Nach wie vor wird der diabetische Fuß zu häufig verkannt und zu lange ohne Gefäßabklärung mit reinem Wundmanagement behandelt.

Der diabetische Fuß wird fälschlicherweise oft in seiner Genese mit dem rein neuropathisch verursachten diabetischen Ulcus „verwechselt“, dies ist aber nur in zirka 40 Prozent der diabetischen Patienten mit Hautläsionen der Fall. In den übrigen 60 Prozent ist die Ursache der Gewebsläsion rein ischämisch bedingt oder zumindest eine Mischform aus neuropathischer und ischämischer Schädigung. Wird die zugrunde liegende ischämische Komponente erkannt, so ist aber immer noch die Fehlmeinung vorhanden, dass es sich hier um mikrovaskuläre Komplikationen handelt und daher keine wieder eröffnende Maßnahme möglich ist.

Bei jenen Patienten, die eine Gefäßschädigung aufweisen, ist unbedingt eine Gefäßabklärung vonnöten, da eine revaskularisierende Maßnahme auf jeden Fall anzustreben ist. Die Amputationsrate ist bei einer peripheren Verschlusskrankheit und gleichzeitig bestehendem Diabetes mellitus massiv erhöht. Wird am betroffenen Bein keine revaskularisierende Maßnahme durchgeführt oder ist sie nicht möglich, liegt die Amputationsrate innerhalb eines Jahres bei etwa 60 Prozent (Major Amputatio).

Unterschenkelarterien bevorzugt

Die Meinung, dass eine Verbesserung der arteriellen Durchblutungssituation schwierig oder sogar unmöglich ist, ergibt sich sicher aus dem typischen Befallsmuster der diabetischen Gefäßschädigung. Von allen Risikofaktoren (Hypertonus, Nikotin und Hyperlipidämie) hat der Risikofaktor Diabetes mellitus seine Prädilektionsstelle an den Unterschenkelarterien. Dies bedeutet im Detail einen Befall von drei Gefäßen über eine Länge von zirka 30 cm mit oft hohem Verkalkungsgrad und sehr schwachem Gefäßkaliber (1,5–3,5 mm) im Vergleich zu den Gefäßen am Oberschenkel (4–7 mm) und in den Beckenarterien (6–11 mm).

Als gefäßeröffnende Maßnah-men sind operative Möglichkeiten (femoropopliteale, femorocrurale oder femoropedale Bypässe) möglich. Dies hat sich aus der Verbesserung der operativen Techniken ergeben. Im Vergleich zu Nichtdiabetikern zeigt sich sogar eine bessere Langzeitoffenheitsrate bei femorocruralen oder femoropedalen Bypässen bei Diabetikern. Somit wäre eine ideale Lösung zur Behandlung des diabetisch-ischämischen Fußes vorhanden. Zur Anlage eines cruralen oder pedalen Bypasses ist jedoch ein entsprechendes Abstromgefäß vonnöten, was gerade beim Diabetiker aufgrund des diffusen Gefäßbefalls oft nicht vorhanden ist. Darüber hinaus sind viele Diabetiker aufgrund der hohen Komorbidität nicht für einen operativen Eingriff geeignet.

Major Amputatio verhindern

Die endovaskuläre Therapie im Bereich der Unterschenkelarterien wurde in den letzten fünf bis zehn Jahren in Hinblick auf die Revaskularisation des Diabetikers enorm weiterentwickelt. Mit der Implemtentierung verbesserter hydrophiler Ballone und Drähte wurde die Möglichkeit geschaffen, die Unterschenkelarterien adäquat zu therapieren. Die perkutane Ballonangioplastie (PTA) ist nun die erste Maßnahme beim diabetischen Fuß, auch wenn ausgedehnte Unterschenkelarterienobstruktionen bestehen. Eine rezente Metaanalyse ergab für diese Methodik eine technische Erfolgsrate von 94 Prozent (Ferraresi et al, 2009) und ein amputationsfreies Überleben über 36 Monate Nachbeobachtung von 93 Prozent. Somit kann mit den modernen Ballonkathetern das primäre Ziel erreicht werden, nämlich die Major Amputatio zu verhindern.

Problem Restenose

Ein ungelöstes Problem ist wie bei allen revaskularisierenden Maßnahmen in verschiedensten Gefäßgebieten die Inzidenz der Restenose. Im Falle des diabetischen Fußes ist dies umso relevanter, da die betroffenen Gefäßregionen (Unterschenkelarterien) eine Gesamtlänge von zirka 90 cm aufweist und durch den Risikofaktor Diabetes mellitus eine permanent fortschreitende Gefäßschädigung auftritt. Leider haben Implantation von Stents (ballonexpandierbar, selbstexpandierbar oder medikamentenbeschichtet) bis dato keine Lösung des Problems gebracht. Derzeit ist nach Datenlage eine Stentimplantation nur als sogenanntes Spotstenting (also so kurz wie möglich) und als „Bail out Procedure“ nach einer nicht zufrienden stellenden PTA indiziert. Auch im Falle einer hartnäckigen immer wiederkehrenden Restenose ist dieses Vorgehen indiziert. Eine Zukunftsperspektive scheint die Verwendung von „Drug eluting ballons“ zu sein. Hier laufen derzeit intensivste Studien.

Zusammenfassend ist darauf hinzuweisen, dass heute bei jedem Patienten mit einem diabetischen Fuß eine Gefäßabklärung durchgeführt werden sollte, um – wenn möglich – frühzeitigst durch die modernen Revaskularisationsverfahren eine Verbesserung der arteriellen Durchblutung herbeizuführen. Damit kann das Schreckensszenario der Amputation verhindert werden.

Von Prof. Dr. Marianne Brodmann, Ärzte Woche 39 /2010

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