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Diabetologie 15. Juni 2010

Diabetes und Herzinsuffizienz

Wenn Diabetespatienten ein schwaches Herz haben, sollte bei der Ursachenfindung nicht nur an das Naheliegende gedacht werden.

Eine koronare Herzkrankheit mag als Ursache wahrscheinlich erscheinen – hin und wider sind aber andere Mechanismen am Werk, die eine Herzschwäche bewirken. Bei bestehendem Diabetes sollte daher auch nach selteneren Verursachern der Herzinsuffizienz gesucht werden.

Zwei Fallbeispiele mögen dies erläutern.

Hämochromatose

Ein 24-jähriger Mann wird wegen Müdigkeit, Atemnot und Beinödemen aufgenommen. Seit vier Monaten ist ein insulinpflichtiger Diabetes mellitus bekannt. Echokardiographisch findet sich eine dilatative Kardiomyopathie, die Koronarangiographie zeigt unauffällige Gefäße. Eine Myokardbiopsie könnte mit der Diagnose Myokarditis in Einklang gebracht werden. Der Zustand des Patienten verschlechtert sich und er wird herztransplantiert.

Nach sieben Jahren tritt erneut eine Herzinsuffizienz auf. Eine Abstoßungsreaktion wird durch Myokardbiopsie ausgeschlossen. Eine Re-Evaluierung der Herzmuskelbiopsie und Färbung mit Berlinerblau ergibt, dass in den Myokardzellen Eisen eingelagert war. Die Transferinsättigung beträgt 84 Prozent und das Serumferritin ist mit 494 micrg/l deutlich erhöht. Es wird die Diagnose einer Hämochromatose gestellt. Durch wiederholte Aderlässe bildet sich die Herzinsuffizienz zurück. Bei dilatativer Kardiomyopathie und Diabetes soll auch an die Hämochromatose gedacht werden.

Endokarditis

Seit Monaten heilt ein Ulkus an der Großzehe bei einem Patienten mit Diabetes mellitus nicht ab. Im Wundabstrich wächst Staphylococcus aureus. Seit vier Wochen hat er subfebrile Temperaturen, seit einer Woche Atemnot. Er wird mit Lungenödem stationär aufgenommen.

Echokardiographisch findet sich eine flottierende Vegetation an der Aortenklappe. In der Blutkultur wächst Staphylococcus aureus. Trotz intravenöser antibiotischer Behandlung erleidet er einen zerebralen Insult, entwickelt ein Hirnödem und verstirbt. Bei der Obduktion finden sich ausgedehnte Vegetationen an der Aortenklappe. Endokarditis ist bei Diabetikern häufiger als bei Nichtdiabetikern. Diabetiker haben eine höhere Mortalität als Nichtdiabetiker. Je früher die Diagnose einer Endokarditis gestellt wird, umso besser ist die Prognose. Bei Ulcera und Herzinsuffizienz bei einem Patienten mit Diabetes mellitus soll auch an die Endokarditis gedacht werden.

Schmerztherapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR)

Neben gastrointestinalen und renalen Nebenwirkungen können NSAR auch eine Herzinsuffizienz hervorrufen bzw. begünstigen. Dies ist durch eine erhöhte Wasserretention durch NSAR bedingt. Andererseits schwächen NSAR die Wirkung von ACE-Hemmern, AT2-Antagonisten, Diuretika, Betablockern und Digitalis ab. Deswegen sollten in der Schmerztherapie, die bei vielen Diabetikern erforderlich ist, keine NSAR zur Anwendung kommen. Als Alternativen bieten sich Paracetamol, Metamizol, Opioide und Opiate an.

Glitazone und Herzinsuffizienz

Glitazone können zu Wasserretention führen und damit Symptome einer Herzinsuffizienz hervorrufen. Der Pathomechanismus dieser Wasserretention ist unklar. Bei manifester Herzinsuffizienz sind Glitazone kontraindiziert. Risikofaktoren für das Neuauftreten einer Herzinsuffizienz während einer Glitazonbehandlung sind: fortgeschrittenes Alter, hoher Bodymassindex, Proteinurie und erhöhter systolischer Blutdruck. Im Zusammenhang mit den Glitazonen und Herzinsuffizienz sind noch viele Fragen offen: Fördern Glitazone die Progression der Koronarsklerose und das Auftreten von Myokardinfarkten? Welche Rolle spielt die diastolische Dysfunktion bei der durch Glitazone hervorgerufenen Herzinsuffizienz? Welche Rolle spielen Klappeninsuffizienzen?

Dipeptidylpeptidase (DPP)-4 Inhibitoren und Herzinsuffizienz

Bezüglich Vildagliptin gibt es von der Europäischen Arzneimittel-Zulassungsbehörde European Medicines Agenca (EMA) folgende Angaben: „Die Erfahrungen zur Vildagliptin-Therapie von Patienten mit Herzinsuffizienz NYHA I-II sind begrenzt. Vildagliptin sollte bei diesen Patienten mit Vorsicht angewendet werden. Da keine Erfahrungen aus klinischen Studien zur Anwendung von Vildagliptin bei Patienten mit Herzinsuffizienz NYHA III-IV vorliegen, wird eine Anwendung bei diesen Patienten nicht empfohlen.“ Hinsichtlich Sitagliptin und Herinsuffizienz finden sich keine Daten in der Literatur.

Zusammenfassung

  • Bei Herzinsuffizienz und Diabetes mellitus sollte auch an die Hämochromatose gedacht werden. Sie ist leicht zu diagnostizieren und einfach zu behandeln.
  • Bei Herzinsuffizienz und Hautläsionen sollte bei einem Patienten mit Diabetes mellitus die Endokarditis in Betracht gezogen werden, da eine frühzeitige Diagnose die Prognose beeinflussen kann.
  • In der Schmerztherapie sollten wegen kardialer und renaler Nebenwirkungen keine NSAR verordnet werden.
  • Bei Patienten mit Herzinsuffizienz sollten Glitazone und DPP4-Inhibiotoren mit großer Vorsicht eingesetzt werden. Im Zweifelsfall empfiehlt es sich, vor Therapiebeginn eine echokardiographische Untersuchung vorzunehmen.
  • Augenscheinlich „herzgesunde“ Patienten, die mit Glitazonen und DPP4-Inhibitoren behandelt werden, sollten in Hinblick auf das Auftreten einer Herzinsuffizienz oder koronaren Herzkrankheit beobachtet werden.

 

Prof. Dr. Claudia Stöllberger ist an der 2. Medizinischen Abteilung der Krankenanstalt Rudolfstiftung Wien tätig.

Von Prof. Dr. Claudia Stöllberger, Ärzte Woche 24 /2010

  • Herr Doctor Nabil Deeb, 19.06.2010 um 10:53:

    „Das kardiorenale Syndrom. Frauen und Herzinsuffizienz & Diabetische Nephropathie !


    The cardiorenal syndrome. Women and heart failure & diabetic nephropathy !


    Le syndrome cardio-rénal. Les femmes et l'insuffisance cardiaque &
    la néphropathie diabétique !


    Nabil DEEB
    Arzt – Physician – Doctor
    PMI-Registered Doctors'Association
    53140 Bonn / GERMANY



    Das kardiorenale Syndrom. Frauen und Herzinsuffizienz &
    Diabetische Nephropathie !




    Das kardiorenale Syndrom ist eine pathophysiologische Störung von Herz und Niere !

    Niereninsuffizienz bei Herzinsuffizienz :-

    Die Interaktion von Herz- und Niereninsuffizienz ist in der täglichen Praxis ein häufiges und klinisch bedeutsames Problem. Diese Interaktion kann aus kardialer Sicht („The heart tells the kidney what to do“) und aus nephrologischer Sicht („The kidney tells the heart what to do“) betrachtet werden.

    Bei Herzinsuffizienz kommt es zur Niereninsuffizienz . :-

    Pathomechanismen :-

    Mit der Entwicklung der Herzinsuffizienz, d. h. Abnahme der kardia-len Auswurfleistung, kommt es zur Abnahme des Herzminutenvolumens und zur Beeinträchtigung der Nierenfunktion. Die Folge ist eine Retention von Flüssigkeit mit einer weiteren Abnahme der kardialen Auswurfleistung, Zunahme der Ödembildung und einer weiteren Abnahme der Nierenfunktion (dop-pelter Circulus vitiosus).
    Die renale Hypoperfusion bei Herzinsuffizienz führt zur Aktivierung der systemischen und renalen Vasokonstriktoren Angiotensin II, Aldosteron, und Endothelin-1.

    Durch Unterfüllung des arteriellen Systems wird über Barorezeptoren das sympathoadrenerge System aktiviert mit konsekutiver Renin- und Vasopressinproduktion. Die Aktivierung von
    Vasopressoren führt nicht nur zur Aufrechterhaltung des ursprünglichen Blutdrucks, sondern durch afferente Renovasokonstriktion zur Abnahme des renalen Blutflusses,
    zumal sich bei Herzinsuffizienz zunehmend eine Resistenz gegenüber afferenten Renovasodilatatoren wie z. B. atriales natriureti-sches Peptid entwickelt.

    Die Aktivierung des Renin–Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) und die Aktivierung des sympathoadrenergen Systems steigern die Rückresorption von Natrium und Wasser im Bereich des proximalen Tubulus.

    Dadurch nimmt das Natriumangebot im Bereich des distalen Tubulus ab. Natrium- und Wasserretention erhöhen den kardialen Füllungsdruck und aggravieren dadurch das Problem der Herzinsuffizienz.

    Vasokonstriktoren wie Angiotensin II, Aldosteron und Endothelin-1 sind auch Proliferations- und Wachstumsfaktoren, die nicht nur Organhypertrophie und Fibrose induzieren, sondern auch als proinflammatorische Stimuli den chronischen Entzündungsprozess bei chronischer Herzinsuffizienz unterhalten.

    Mit der Entwicklung der Herzinsuffizienz kommt es zur Niereninsuffizienz u. a. durch die Aktivierung afferenter Renovasokonstriktoren (z. B. Angiotensin II, Endothelin-1, sympathoadrenerges System).

    Diese Vasokonstriktoren sind auch Proliferations-, Wachstums- und Entzündungsfaktoren.

    Durch die Akkumulation von traditionellen und nicht-traditionellen Risikofaktoren bei Niereninsuffizienz nehmen kardiovaskuläre Komplikationen erheblich zu. Renale Gefäßkomplikationen sind häufig mit koronaren Gefäßkomplikationen assoziiert.


    Frauen und Herzinsuffizienz

    Die chronische Herzinsuffizienz stellt aufgrund der steigenden Lebenserwartung und der besseren Therapie der arteriellen Hypertonie und koronaren Herzerkrankung eine Herausforderung für unser Gesundheitssystem dar. Geschlechtsspezifische Unterschiede in Bezug auf Diagnose und Therapie erschweren das Management zusätzlich. Arterielle Hypertonie und Diabetes mellitus sind die beiden wichtigsten Risikofaktoren für die Entwicklung der chronischen Herzinsuffizienz bei Frauen, wohingegen die koronare Herzerkrankung bei Männern die größere Rolle spielt. Frauen tendieren dazu, eine Herzinsuffizienz eher im fortgeschrittenen Alter und mit einer besser erhaltenen linksventrikulären systolischen Funktion verglichen mit Männern zu entwickeln. Obwohl die Morbidität bei Herzinsuffizienz bei Frauen höher ist, ist die Prognose selbst besser als bei Männern, da Frauen mit chronischer Herzinsuffizienz in der Regel länger überleben. Die aktuellen Empfehlungen der europäischen und amerikanischen Herzgesellschaften (ESC, ACC/AHA) für die Therapie der chronischen Herzinsuffizienz basieren auf großen klinischen Studien, bei denen Frauen stark unterrepräsentiert waren. Deshalb sind geschlechtsspezifische Studien betreffend Herzinsuffizienz erforderlich.


    Diabetische Nephropathie – Therapie :-

    Für Patienten mit diabetischer Nephropathie gelten insbesondere in frühen Stadien die gleichen diätetischen Empfehlungen wie für Diabetiker ohne Nephropathie. Besondere Aufmerksamkeit gilt der Eiweißzufuhr, die dem Stadium der Niereninsuffizienz und dem Ernährungszustand angepasst werden sollte. Die medikamentöse Therapie des Diabetes erfolgt bei fortgeschrittener Nephropathie meist mit Insulin, da Metformin und Sulfonylharnstoffe (Ausnahme: Gliquidon) kontraindiziert sind.

    Bei Patienten mit Diabetes mellitus wird empfohlen, arterielle Blutdruckwerte unter 125/85 mmHg anzustreben. Insbesondere bei älteren und gefäßkranken Patienten ist eine zu rasche Blutdrucksenkung mit der Gefahr kritischer Ischämien, Sturzgefahr etc. behaftet. Auch ältere Patienten profitieren jedoch eindeutig von einer guten, an den Funktionszustand adaptierten antihypertensiven Therapie. Eine ansteigende Mortalität bei „zu niedrigen Blutdruckkurven” (J-Kurve), scheint es nicht zu geben. Als Mittel der ersten Wahl sind ACE-Hemmer, b-Blocker, Dihydropyridin-Kalziumantagonisten und Diuretika anzusehen.

    Für Typ-1-Diabetiker mit diabetischer Nephropathie konnte ein nephroprotektiver Effekt von ACE-Hemmern gezeigt werden - bei Typ-2-Diabetikern waren die Ergebnisse nicht einheitlich. Die Wertigkeit der ACE-Hemmer als potente Antihypertensiva bleibt jedoch unbestritten. AT1-Rezeptorblocker sind auch bei Niereninsuffizienz noch antihypertensiv und antiproteinurisch wirksam. Sie reduzieren das Fortschreiten der diabetischen Nephropathie. Allerdings gibt es keine Studien, in der AT1-Rezeptorblocker mit ACE-Hemmern verglichen werden. So bleibt die Wahl zwischen beiden Substanzen bis auf weiteres schwierig. Eine Kombination von ACE-Hemmern und AT 1-Rezeptoblocker wird derzeit nicht als Therapie der ersten Wahl empfohlen.


    Reduktion kardiovaskulärer Risikofaktoren :-

    Zu Beginn jeder Therapie, insbesondere bei älteren Menschen, sollten die Therapieziele definiert werden. Nach den Richtlinien der Europäischen Arteriosklerose Gesellschaft sind Diabetiker Hochrisikopatienten. Bei gefäßkranken Diabetiker müssen alle kardiovaskulären Risikofaktoren bestmöglich reduziert werden. Das Risiko stiller myokardialer Ischämien und Infarkte ist bei Diabetikern besonders hoch und wird auf bis zu 30 % geschätzt. Da die Mortalität der Typ-1- und Typ-2-Diabetiker im Wesentlichen durch das kardiovaskuläre Risiko geprägt ist sollten frühzeitig nicht-invasive und invasive Techniken zur Diagnostik der koronaren Herzerkrankung eingesetzt werden. Diabetiker erleiden häufig ein akutes Nierenversagen bei Diagnostik und Therapie von diabetischen Begleitkomplikationen . Neben der klassischen Koronarangiographie bietet künftig auch die hochauflösende Magnetresonanztomographie Möglichkeiten zur frühzeitigen Detektion von Stenosen der Koronararterien und damit zur sekundären Prävention. Bestehen keine Kontraindikationen, so sollte bei Diabetikern mit hohem kardiovaskulärem Risiko eine Thrombozytenaggregationshemmung durchgeführt, ein Cholesterin-Synthese-Hemmer verordnet und zu Nikotinverzicht (Raucherentwöhnung) geraten werden. Insbesondere die Intensität der Statintherapie sollte nicht nur von der Höhe des aktuellen Serumcholesterinspiegels abhängig gemacht werden, sondern vielmehr vom kardiovaskulärem Gesamtrisiko des Patienten. Zwar ist ein Zusammenhang zwischen erhöhten Cholesterinwerten und Progredienz einer Niereninsuffizienz nicht bewiesen, jedoch ist ein hohes Gesamtcholesterin bei Dialysepatienten auch ein Marker für längeres Überleben. Man geht heute davon aus, dass bei Diabetikern bevorzugt sog. „Small dense LDL-Partikel” akkumulieren, die rasch oxidieren und ein hohes atherogenes Potenzial haben. Die Wertigkeit einer medikamentösen Senkung des Serumcholesterinspiegels bei Patienten mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes für die Progression der Nephropathie ist noch umstritten und derzeit noch Fragestellung größerer Studien (Die Deutsche Diabetes Dialyse Studie 4D, CHORUS, UK-HARP, ESPLANADE).

    Erhöhte Homocysteinwerte sind ebenso wie Lipoprotein A ein unabhängiger kardiovaskulärer Risikofaktor in der Allgemeinbevölkerung und bei Dialysepatienten, bei Diabetikern sind sie jedoch nur schwach mit dem Auftreten einer Nephropathie assoziiert. Die Marker für oxidativen Stress sind im Serum von diabeteskranken Hämodialysepatienten ebenfalls erhöht (Malondialdehyd, oxidiertes LDL, Erythrozytenlguthationperoxidase etc.). Die Bedeutung dieser Befunde ist noch unklar. Erhöhte Fibrinogenspiegel sind ein unabhängiger kardiovaskulärer Risikofaktor bei diabetischen Hämodialyse-Patienten. Eine therapeutische Konsequenz ergibt sich aus diesen Befunden bisher noch nicht.


    Therapie der chronischen Niereninsuffizienz :-

    Auf die Bedeutung eines ausgeglichenen Säure-Basenhaushaltes (Bikarbonatsubstitution), die Senkung erhöhter Phosphatspiegel durch Kalzium- oder Aluminiumsalze, die Behandlung eines sekundären Hyperparathyreoidismus, ggf. durch Kalzium- oder Vitamin D-Substitution, den Ausgleich von Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes und die Anhebung des Hämoglobinwertes auf Werte von 12 g/dl sind wir bereits im Teil Diagnostik eingegangen.

    Harnwegsinfekte treten häufiger bei Diabetikern mit schlechter Stoffwechseleinstellung und Blasenfunktionsstörungen auf. Ein Aufsteigen des Infektes kann zu einer chronischen Entzündung bis hin zu Papillennekrosen führen. Die Diagnostik und Therapie von Blasenentleerungsstörungen sowie Harnwegsinfekten gehört deshalb obligatorisch zur Behandlung von Diabetikern mit Nephropathie.

    Bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz sollte die Dialysebehandlung frühzeitig eingeleitet werden, da metabolische Nebenwirkungen der Urämie gegenüber nicht-diabetischen Patienten verstärkt sind. Die Entscheidung für Peritoneal- oder Hämodialyse richtet sich nach der individuellen Situation des Patienten.

    Für Diabetiker mit terminaler Niereninsuffizienz ist die Nierentransplantation bezüglich Morbidität und Mortalität günstiger als die Dialyse. Bei Patienten mit Typ-1-Diabetes kann durch eine Kombinierte Nieren-Pankreastransplantation die Mortalität im Vergleich zur alleinigen Nierentransplantation noch weiter gesenkt werden. Die simultane Nieren-Pankreas-Transplantation ist vor allem dann eine Option, wenn gleichzeitig eine schwer einstellbare Stoffwechselsituation oder Komplikationen vorliegen, die eine Verbesserung der Stoffwechsellage erfordern .

    Literatur beim Verfasser

    Mit freundlichen kollegialen Grüßen

    Ihr
    Nabil DEEB
    Arzt – Physician – Doctor
    PMI-Ärzteverein e.V.
    Palästinamedico International Ärzteverein – ( P M I ) e.V.
    Department of Medical Research
    Département de la recherche médicale
    P.O. Box 20 10 53
    53140 Bonn – Bad Godesberg / GERMANY

    &

    Nabil DEEB
    Arzt – Physician – Doctor
    PMI-Ärzteverein e.V.
    Palästinamedico International Ärzteverein – ( P M I ) e.V.
    Department of Medical Research
    Département de la recherche médicale
    P.O. Box 10 01 35
    53439 Bad Neuenahr / GERMANY

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