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Diabetologie 14. Jänner 2010

Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter

Leitlinien für die Praxis der Österreichischen Diabetes Gesellschaft 2009.

Im Kindes- und Jugendalter ist im Gegensatz zum Erwachsenenalter der Diabetes mellitus Typ 1 die am häufigsten auftretende Form des Diabetes mellitus (> 95%). Nach der Diagnosestellung sollte die Betreuung dieser Kinder und Jugendlichen in einer Kinderabteilung mit Erfahrung in pädiatrischer Diabetologie erfolgen und nicht im niedergelassenen Bereich. Eine lebenslange Insulintherapie ist notwendig, wobei diese individuell an das Alter angepasst werden soll (konventionelle Therapie, intensivierte Therapie oder Pumpentherapie). Ein wesentlicher Teil in der Betreuung ist die Schulung von Patienten und Eltern durch ein entsprechend ausgebildetes Team. Als Therapieziele stehen die Vermeidung von Akutkomplikationen, die Prävention von diabetesbedingten Spätkomplikationen auch im Frühstadium, die normale körperliche Entwicklung sowie eine normale psychosoziale Entwicklung im Vordergrund.

 

Diabetes mellitus ist eine Stoffwechselerkrankung mit unterschiedlicher Ätiologie, welche charakterisiert ist durch eine persistierende Hyperglykämie, bedingt durch eine Störung der Insulinsekretion und/oder Insulinwirkung.

Klassifikation

Die derzeit gültige Klassifikation (ADA 1997) teilt die verschiedenen Diabetesformen in Typ I–IV ein. Im Kindes- und Jugendalter tritt zu > 95% ein Diabetes mellitus Typ 1 (DMT1) auf, der aufgrund des Insulinmangels rasch zu einer diabetischen Ketoazidose führen kann. Die Erstmanifestation eines DMT1 kann in jedem Kindes- und Jugendalter auftreten, auch im Säuglingsalter, der Erkrankungsgipfel liegt im Volkschulalter.

Weitere im Kindes- und Jugendalter vorkommende Diabetesformen sind MODY, Typ 2, DM bei Zystischer Fibrose, nach Transplantation, nach Kortisontherapie, sowie bei verschiedenen Syndromen (z. B. Trisomie 21, Prader-Willi-Syndrom u.a.).

Epidemiologie

Der Diabetes mellitus Typ 1 ist die häufigste Stoffwechselerkrankung im Kindes- und Jugendalter. Die Inzidenz der Erkrankung nimmt auch in Österreich kontinuierlich zu, die Zahlen haben sich verdoppelt: von 7,3 (95% CI; 6,8–7,9)/100.000 in der Periode 1979–1984 zu 14,6 (95% CI, 13,7–15,4)/100.000 in der Periode 2000–2005, die steilste Zunahme lag in der Altersgruppe < fünf Jahre. Der Diabetes mellitus Typ 2 ist in dieser Altersgruppe in Österreich hingegen sehr selten, im Zeitraum 1999–2007 lag die Inzidenz bei 0,6/100.000/Jahr. Ob in Österreich, ähnlich wie in den USA, mit einer Zunahme des Diabetes mellitus Typ 2 zu rechnen ist, kann derzeit noch nicht beantwortet werden.

Zur Therapie sind derzeit Metformin und Insulin zugelassen, es gibt zurzeit noch keine einheitlichen Empfehlungen.

Klinische Symptome

Beim DMT1 im Kindes- und Jugendalter treten meist klassische Symptome auf wie Polyurie, Polydipsie, Gewichtsverlust, Müdigkeit, Konzentrationsstörungen, Verhaltensauffälligkeiten oder Soor-Infektionen, die Dauer dieser Symptome ist meist kurz (Tage bis Wochen). Je jünger das Kind ist, desto schwieriger ist es, diese Symptome zu erkennen.

Diagnosekriterien für einen Diabetes mellitus

Es gelten in der Pädiatrie die gleichen Diagnosekriterien wie bei den Erwachsenen, lediglich die Glukosebelastung beim oralen Glukosetoleranztest (oGTT) ist gewichtsbedingt unterschiedlich (siehe Tabelle).

Bei klassischen Symptomen und Hyperglykämie und/oder Glukosurie/Ketonurie sollten die Kinder/Jugendlichen umgehend an eine Kinderabteilung zur Therapieeinstellung überwiesen werden.

Bei Patienten mit fehlender klinischer Symptomatik, aber nachgewiesener Hyperglykämie und/oder Glukosurie (dies kann z.B. transient im Rahmen eines Infektes auftreten) sollte eine Kontaktaufnahme sowie eine weitere Abklärung in einem Zentrum für pädiatrische Diabetologie erfolgen.

Therapieziele

Im Vordergrund stehen die Vermeidung von Akutkomplikationen (schwere Hypoglykämie, diabetische Ketoazidose, diabetisches Koma), die Prävention von diabetesbedingten Spätkomplikationen auch im Frühstadium (diabetische Retinopathie, diabetische Nephropathie u.a.), die normale körperliche Entwicklung (Pubertät, Längenwachstum, Gewichtszunahme) sowie eine normale psychosoziale Entwicklung. In der aktualisierten ISPAD-Guideline von 2007 wird ein Ziel-HbA1c von 7,5 rel.% angegeben, die österreichische Arbeitsgruppe für pädiatrische Endokrinologie und Diabetologie strebt ein Ziel-HbA1c von < 7,0 rel.% an, wobei dieses Ziel in bestimmten Lebensphasen (Kleinkindesalter, Pubertät) nur bedingt erreicht werden kann. Der HbA1c-Wert sollte etwa alle drei Monate gemessen werden.

Es ist der niedrigste HbA1c anzustreben, ohne dass es zu schweren Hypoglykämien kommt.

Kontinuierliche Behandlung bei Diabetes mellitus Typ 1

Bei Diabetes mellitus Typ 1 ist die lebenslange Insulinsubstitution die einzig wirksame Therapie. Auch in der Pädiatrie stehen verschiedene Therapieoptionen (konventionelle oder intensivierte Insulintherapie, Insulinpumpentherapie) zur Verfügung. Bei Jugendlichen ist die intensivierte Therapie der Therapiestandard. Diese Therapie hat aber nicht in allen Altersklassen einen generellen Vorteil. Es ist eine individuelle, altersangepasste Therapie anzustreben.

Die Verwendung von Insulinanaloga hat gezeigt, dass damit die Frequenz der Hypoglykämien im Kindesalter gesenkt werden konnte, dass die Verabreichung der kurzwirksamen Insulinanaloga auch nach dem Essen möglich ist, aber dass es keine Evidenz für die Verbesserung des HbA1c gibt, die Lebensqualität der Patienten scheint jedoch positiv beeinflusst zu werden.

Bei Patienten mit einem Dawn-Phänomen ist die Insulinpumpentherapie eine gute Option. Eine weitere Möglichkeit ist die Verwendung des langwirksamen Insulinanalogons Glargine (Lantus®), welches im Vergleich mit NPH-Insulin zu weniger nächtlichen Hypoglykämien führt, dies konnte auch mit dem Analogon Detemir (Levemir®) gezeigt werden.

Zunehmend häufiger wird eine Insulinpumpentherapie angewendet, welche vor allem bei Kleinkindern und Patienten mit einem Dawn-Phänomen Vorteile bietet.

Ernährung

Die Schulung über die Berechnung der Nahrung und deren Wirkung auf den Blutzucker sollte von DiätologInnen durchgeführt werden. Bei der Ernährung ist der Kohlenhydratgehalt zu berechnen (Broteinheiten) und es sollte ein Kohlenhydratanteil von 50 bis 55 Prozent angestrebt werden (ISPAD 2007).

Schulung

Ebenso ist eine altersangepasste, strukturierte Diabetes-Schulung ein integrativer Bestandteil der therapeutischen Bemühungen.

Psychologische Interventionen

Das Behandlungsteam sollte durch eine/n Psychologen/In unterstützt werden, welche/r bei der Erfassung der psychosozialen Situation der Patienten/Familien im Rahmen dieser chronischen Erkrankung eine wichtige Rolle einnimmt und gegebenenfalls auch spezifische Interventionen durchführen kann.

Akute Komplikationen

Dazu gehören die schwere Hypoglykämie sowie die diabetische Ketoazidose. Bei der Manifestation wurde in Österreich bei 37,2 Prozent der Kinder < 15 Jahren und bei 60 Prozent der < 2-Jährigen festgestellt (1989–2008). Die Vermeidung von akuten Komplikationen zählt zu den Zielen der Betreuung von Kindern und Jugendlichen mit DMT1.

Langzeitkomplikationen und Screeninguntersuchungen

Bei den Follow-up-Untersuchungen sollen routinemäßig die Körperlänge, das Gewicht, der Blutdruck, das Pubertätsstadium sowie die Stichstellen (Cave Lipohypertrophien) kontrolliert werden.

Einmal im Jahr ist auch die Kontrolle der Nieren- und Leberfunktionsparameter, des Blutbildes sowie des Lipidstatus indiziert. Der HbA1c sollte alle drei Monate bestimmt werden.

Um das Risiko für mikro- und makrovaskuläre Komplikationen zu senken, sollte eine möglichst normale Stoffwechseleinstellung angestrebt werden.

Verschiedene Studien haben gezeigt, dass eine diabetische Retinopathie, eine Mikroalbuminurie oder eine Hypertonie bereits bei Jugendlichen auftreten kann.

Bei einer Diabetesmanifestation vor der Pubertät wird nach fünf Jahren Diabetesdauer, mit elf Jahren oder bei Pubertätseintritt ein Screening auf Mikroalbuminurie (Nachtsammelharn oder Albumin/Kreatinin-Ratio im Spontanharn) und Retinopathie (Funduskopie) empfohlen.

Bei Diabetesmanifestation in der Pubertät wird eine Kontrolle nach zwei Jahren Diabetesdauer empfohlen (ISPAD-Guidelines 2009). Bei Verdacht auf eine Hypertonie sollte eine 24-Stunden-Blutdruckmessung durchgeführt werden.

Assoziierte Erkrankungen

Kinder und Jugendliche mit Diabetes haben ein höheres Risiko, weitere Autoimmunerkrankungen zu entwickeln. Die Prävalenz der Zöliakie und der Autoimmun-Hypothyreose (Hashimoto-Thyreoiditis) ist bei Patienten mit DMT1 höher als in der Normalbevölkerung.

Die klassischen Symptome der Zöliakie wie z. B. Gedeihstörung oder aufgetriebenes Abdomen sind eher selten, meist sind die Patienten asymptomatisch.

Ein lebenslanges jährliches Screening für beide Erkrankungen ist empfehlenswert.

Weiter Autoimmunerkrankungen wie Hyperthyreose, Nebenniereninsuffizienz oder Polyendokrinopathien sind seltener.

Die Betreuung von Kindern und Jugendlichen mit Diabetes mellitus sollte grundsätzlich in einem Zentrum für pädiatrische Diabetologie bzw. einer Kinderabteilung mit ausreichender Erfahrung in pädiatrischer Diabetologie erfolgen.

Transfer

Nach Abschluss der Schulausbildung/Lehre (18 bis 20 Jahre) wird ein strukturierter, individueller Transfer an ein Diabeteszentrum oder eine/n Facharzt/ärztin für Innere Medizin mit Zusatzfach für Diabetologie empfohlen.

 

1 Univ.-Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde, MedUni Wien

2 Sozialmedizinisches Zentrum Ost, Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde, Wien

3 Krankenanstalt der Stadt Wien Rudolfstiftung, Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde, Wien

4 A.ö. KH der Barmherzigen Brüder Eisenstadt, Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde, Eisenstadt

5 Klinikum Kreuzschwestern Wels, Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde, Wels

6 Gottfried von Preyersches Kinderspital der Stadt Wien

7 Univ.-Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde, MedUni Innsbruck,

8 Univ.-Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Med Uni Graz

9 Arbeitsgruppe pädiatrische Endokrinologie und Diabetologie Österreich

 

Der Originalartikel inklusive Literaturquellen ist nachzulesen im Magazin Wiener klinische Wochenschrift Supplement 5/2009.

© Springer-Verlag, Wien

Tabelle:
Diabetes-Diagnosekriterien beim Kind
 Plasma VenösKapillärVollblut VenösKapillär
Nüchtern-Wert (mg/dl)        
Normal < 100 < 100 < 90 < 90
Gestörte Nüchternglukose 100–125 100–125 90–109 90–109
Diabetes mellitus ≥ 126 ≥ 126 ≥ 110 ≥ 110
         
2-h-Wert mg/dl (1,75 g/kgKG oGTT)        
Normale Glukosetoleranz < 140 < 160 < 120 < 140
Gestörte Glukosetoleranz 140–199 160–219 120–179 140–199
Diabetes mellitus ≥ 200 ≥ 220 ≥ 180 ≥ 200

Von Birgit Rami 1, Christine Prchla 2, Wolfgang Arocker 3, Barbara Bittmann 4, Hannes Mühleder 5, Andrea Jäger 6, Sabine Hofer 7, Elke Fröhlich-Reiterer 8, Edith Schober 9 , Ärzte Woche 2 /2010

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