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Foto: JAMES KING-HOLMES/SCIENCE PHOTO LIBRARY
In der Oktober-Ausgabe von Diabetologia sind die am EASD-Kongress diskutierten Studien über einen möglichen Zusammenhang von Insulin-Glargin und Krebserkrankungen publiziert worden.
 
Diabetologie 14. Oktober 2009

Meinung – Das Insulin-Glargin-Dilemma: eine Chance für die Diabetes-Gemeinschaft?

Es ist wieder einmal passiert. Wieder ist der Patient im Regen stehen gelassen worden, und wieder einmal sind Ärzte gefangen zwischen Emotionen und Erfahrung, Traditionen und persönlichen Beziehungen mit Kollegen, zwischen der Pharmaindustrie und fachmedizinischen Gesellschaften. Von Letzteren wird erwartet, dass sie ihre Mitglieder unparteiisch durch stürmische Zeiten lotsen, auch wenn eine definitive wissenschaftliche Beweislage fehlt. Aktionäre verlieren Geld und Zuversicht, das Unternehmen verliert Vertrauen, Image – und Geld. Dies ist eine „lose-lose-Situation“ für alle Beteiligten. Das Fazit? Hier geht es um mehr als ein ‚nur’ das Insulin-Glargin-Dilemma, es geht um einen fundamentalen Zusammenbruch der Interaktion aller Spieler im Gesundheitswesen, ja mehr noch, um die Gesundheitssorge im Allgemeinen. Unserer Meinung nach bietet dieses Dilemma die Chance, manche der Beziehungen auf diesem Gebiet neu zu überdenken und neu zu organisieren und somit eine bessere Patientenbetreuung und -sicherheit zu erlangen.

Die Situation

Jeder, der in der Betreuung von Diabetes-Kranken tätig ist, wird derzeit mit diesem Dilemma konfrontiert: Insulin-Glargin – ein häufig verschriebenes, von den Patienten sehr geschätztes Medikament – steht unter dem Verdacht, Krebs zu fördern.

Dieser Verdacht kann nicht einfach widerlegt oder bestätigt werden. Wenig überraschend kam es daher in der Folge zu hitzigen Diskussionen über nicht eindeutige Daten, vor allem in Deutschland, eines der ersten Länder mit Zugang zu Insulin-Glargin. Patienten sind verunsichert, Experten sind geteilter Meinung, und Fachgesellschaften geben Mitteilungen heraus, die für den Praktiker nicht unbedingt hilfreich sind. Mitteilung folgt auf Mitteilung, Entschuldigungen folgen auf Anschuldigungen.

Die Entwicklung des Dilemmas

Die Möglichkeit, dass Insulin-Glargin mit Krebs assoziiert sein könnte, ist nicht neu. Ein viel diskutiertes Paper über die in vitro mitogene Potenz dieses Mittels wurde bereits im Jahr 2000 veröffentlicht – andere Untersuchungen folgten, die diese Beobachtungen entweder bestätigten oder verwarfen. Noch bemerkenswerter ist die Tatsache, dass seit über zehn Jahren bekannt ist, dass Insulin an andere Rezeptoren als den Insulinrezeptor bindet; eine entsprechende PubMed-Suche am 14. Juli 2009 nach den Begriffen „(glargine OR hoe 901) AND (cancer OR carcinoma OR neoplasm)“ ergab erstaunliche 16 Treffer. Unter ihnen, mit Ausnahme der jüngsten Publikationen in Diabetologia, spricht keine einzige die Möglichkeit eines erhöhten Krebsrisikos bei Menschen an. Interessanterweise ergab der Suchbegriff „glargine“ 781 Treffer.

Die Unternehmensstrategie

Angesichts dieser seit langem vorhandenen Bedenken mag es überraschen, dass das Unternehmen niemals die zur Diskussion notwendigen Daten freigegeben hat, sei es in Bezug auf Zellkulturen, Tiere oder Patienten. Was hingegen sehr wohl veröffentlicht wurde, sind Daten über non-diabetische Ratten, bei denen eine non-hypoglykämische Dosis von Insulin-Glargin keine Mammakarzinome hervorrief – ein klassisches Beispiel der Fehlkommunikation. Denn es war ja niemals behauptet worden, dass Insulin-Glargin Tumore hervorruft, sondern, dass es das Wachstum bereits existierender Tumorzellen fördert. Es ist bezeichnend, dass eine Studie über den Effekt von Insulin-Glargin versus konventionellem Insulin in Bezug auf die Prognose von Patienten nach operativem Eingriff für Pankreastumore nicht vom Unternehmen gesponsert wurde, sondern von der Deutschen Forschungsgemeinschaft und einer privaten Wohltätigkeitsorganisation. Es bleibt unklar, warum das Unternehmen niemals eine unabhängige Analyse ihrer Daten durchgeführt oder, noch besser, in Auftrag gegeben hat.

Der zentrale Punkt

Bis jetzt haben sich fast alle Reaktionen – sei es von Fachgesellschaften, dem Unternehmen oder der Presse – um das Thema Krebs gedreht. Es scheint niemandem klar zu sein, dass der zentrale Punkt das Leben des Patienten mit Diabetes ist. Das Ziel der Behandlung ist es, den Patienten eine normale Lebenserwartung zu geben, mit einer guten Lebensqualität. Es gäbe kein Insulin-Glargin-Dilemma, wenn die vermeintlich durch Krebs verlorenen Leben durch diejenige Leben aufgewogen würden, die durch eine niedrigere Mortalitätsrate – aufgrund weniger diabetischer Komplikationen – gerettet wären. Leider liegen die entsprechenden Informationen nicht vor, und sie werden auch in absehbarer Zeit nicht zur Verfügung stehen.

Wieso liegt keine gut strukturierte Vergleichsstudie mit Insulin-Glargin versus Humaninsulin vor, mit klinisch relevanten Endpunkten wie Morbidität und Mortalität (einschließlich Krebs)? Die Antwort ist einfach: Es war bis dato schlicht und einfach nicht nötig. Meinungsführer waren nur allzu willig, dieses Medikament zu empfehlen, Praktiker haben es ebenso gern verschrieben – alles auf Basis von Indizien, wie beispielsweise Daten, die eine verbesserte Lebensqualität und verminderte Hypoglykämie zeigten. Diese Bereitschaft ist besonders deswegen überraschend, weil eine kritische Diskussion schlussendlich zu Outcome Trials für Thiazolidinedione und GLP-1 Analoga bei Diabetes geführt hat – die Designer-Insuline hätten einen sogar noch größeren Bedarf an solchen Studien gehabt.

Es ist schon beeindruckend, zu beobachten, wie Fachgesellschaften, Aktionäre, Ärzte und Patienten gleichermaßen von diesem Dilemma gelähmt scheinen. Da der finanzielle Verlust für das Unternehmen und die Aktionäre bei weitem die Kosten entsprechender Studien übersteigen wird, ist es offensichtlich, dass die Spielregeln geändert werden müssen.

Die Chancen

Unserer Meinung nach müssen Unternehmen sicherstellen, dass die frühen Teststadien Sicherheitsaspekte mit einschließen, die über die rechtlich geforderten toxikologischen Untersuchungen hinausgehen.

Wir benötigen eine Atmosphäre, in der konstruktive Kritik von Wissenschaftlern möglich ist. Der kritische Dialog sollte nach der Zulassung fortgesetzt werden, und Ärzte, die Zweifel anmelden, sollten als Partner integriert und nicht als ‚Feinde’ ignoriert werden. Es geht nicht darum, zum Zeitpunkt der Zulassung bereits Endpunkt-Daten zur Verfügung zu haben – ganz im Gegenteil, eine engagierte wissenschaftliche Gemeinschaft könnte durchaus willens sein, eine relativ frühe Einführung eines Medikaments zu unterstützen, vorausgesetzt, ein entsprechender Endpunkt-Trial ist zumindest in der Planungs- oder Durchführungsphase.

Eine Richtlinie für unternehmerische Führung (code of corporate governance) könnte eine Lösung sein. Diese müsste weiter gehen, als nur Regeln für freie Kommunikation, ernsthaften und ehrlichen Austausch von Informationen und faires Marketingverhalten aufzustellen. Das könnte nicht nur vergleichbare Situationen in der Zukunft verhindern helfen, sondern es den Konkurrenten auch schwerer machen, solche Dilemmas für ihre eigenen Marketingzwecke zu missbrauchen.

Ein Disclaimer

Die Autoren betonen, dass sie weder auf der Seite der Angstmacher noch auf jener der Verharmloser stehen. Als Ärzte sind sie sich sehr wohl der Tatsache bewusst, dass nicht alle Fälle von Typ-2-Diabetes mit Lebensstiländerungen allein behandelt werden können, und dass eine vernünftige, verantwortliche und gegenseitig respektvolle Allianz zwischen der Pharmaindustrie, den Fachgesellschaften und den Ärzten notwendig ist. Sie akzeptieren auch, dass Innovationen auf diesem Gebiet sehr teuer sind, dass es sich bei Pharmaunternehmen nicht um Wohltätigkeitsvereine handelt und dass wiederholte Firmenzusammenführungen nicht unbedingt die sicherste Basis für große Sicherheitstrials sind. Doch gerade für eine Krankheit wie Diabetes, wo pharmakologische Alternativen vorhanden sind, sollte man erwarten können, dass post-Marketing-Sicherheitsstudien mindestens ebenso ehrgeizig durchgeführt werden wie die Zulassungsstudien.

Ein simples Fazit

Wenn man dem Insulin-Glargin- Dilemma irgendetwas Positives abgewinnen kann, dann ist es die Chance für alle Beteiligten, Kommunikation und Kooperation in einer ehrlichen, offenen und interaktiven Art und Weise neu zu definieren. Alle Beteiligten könnten davon profitieren: Ärzte, Wissenschaftler, Zulassungsbehörden, Unternehmen und ihre Aktionäre, und am allermeisten die Patienten.

Prof. Dr. Michael Stumvoll ist Direktor der Medizinischen Klinik und Poliklinik der Universität Leipzig und Prof. Dr. Peter Paul Nawroth ist Direktor der Medizinischen Klinik I des Uniklinikums Heidelberg.

 

Der Artikel erschien im Original in englischer Sprache unter dem Titel "The insulin glargine dilemma: an opportunity for the diabetes community? M. Stumvoll und P. P. Nawroth, DOI 10.1007/s00125-009-1490-9 in Diabetologia (2009) 52:1987-1989, ©Springer Verlag

Übersetzung: Dr. Lydia Unger-Hunt

Von Prof. Dr. Michael Stumvoll und Prof. Dr. Peter Paul Nawroth, Ärzte Woche 42 /2009

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