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Diabetologie 1. Oktober 2009

Der diabetische Fuß – konservative Therapie

Heilung und Verbesserung der Prognose

Die Therapie des diabetischen Fußes ist eine Herausforderung für den Kliniker und sollte im optimalen Fall im interdisziplinären Setting erfolgen. Klinische Angiologen, Infektiologen, Diabetologen, Gefäßchirurgen, plastische Chirurgen, Radiologen, Neurologen und Orthopäden sind hier gefordert. Der Patient mit diabetischem Fußsyndrom ist in der Regel ein multimorbider, und somit rücken neben dem Erhalt der Extremität auch Maßnahmen zur Verbesserung der Prognose des Patienten ins Zentrum des therapeutischen Strebens.

 

Um das initiale Amputationsrisiko der betroffenen Extremität abzuschätzen und letztlich auch einen Therapieerfolg zu beurteilen, ist die exakte Klassifikation und Beschreibung der Läsionen unabdingbar. Die wohl gebräuchlichste Klassifikation ist jene nach Wagner (Tab. 1), die 6 Stadien (0-5) des diabetischen Fußes mit zunehmendem Schweregrad beschreibt.

 

Die Voraussetzung für ein effizientes therapeutisches Management ist ein rasches und strukturiertes diagnostisches Vorgehen (Tab. 2), um zum einen die zugrundeliegenden Pathomechanismen und zum anderen das Ausmaß der Läsionen zu erfassen. Zu Beginn steht eine exakte angiologische Diagnostik, um eventuell die Indikation für eine stets vorrangige katheterinterventionelle bzw. chirurgische revaskularisierende Maßnahmen zu stellen und somit die Prognose für den Extremitätenerhalt und auch die Prognose des Patienten bei einer Amputationsletalität von 20 % erheblich zu verbessern.

Betreffend die rein konservativen Maßnahmen kann man in Abhängigkeit von deren Zielsetzung von 3 Gruppen sprechen (Tab. 3): Maßnahmen mit dem Ziel des Erhalts der Extremität, rein symptomatische Maßnahmen und solche mit dem Hauptziel der Verbesserung der Prognose des diabetischen Patienten.

Maßnahmen mit dem Ziel des Extremitätenerhalts

Die moderne lokale Wundtherapie

Diese sollte zum einen den physiologischen Wundheilungsprozess unterstützen, zum anderen Infektionen verhindern bzw. die mikrobielle Besiedelung erheblich reduzieren. Auch der ökonomische Gesichtspunkt sollte berücksichtigt werden und somit eine ambulante Behandlung möglich sein. Neben dem chirurgischen Debridement kann die Entfernung von nekrotischem Gewebe auch enzymatisch erfolgen. Die Wirksamkeit der Anwendung von speziellen Enzymen mit unterschiedlichen Zielsubstanzen, wie z. B. Fibrin oder Kollagen ist jedoch bis heute nicht bewiesen. Das autolytische Debridement erfolgt mittels körpereigener Enzyme. Die Effektivität von Hydrogelpräparaten in der Indikation wird durch randomisierte Studien gestützt. Eine Alternative für das Abtragen von Nekrosen ist der Einsatz von Fliegenlarven (Madentherapie). Eine breite Palette an Produkten für feuchte Wundbehandlungsverfahren mit dem Ziel einer beschleunigten Reepithelialisierung steht heute zu Verfügung. Silberhaltige Wundauflagen werden bei infizierten Wunden häufig verwendet.

Die Beschleunigung der Wundheilung durch den Einsatz von Deltaparin wurde in einer randomisierten, plazebokontrollierten Studie bei Diabetikern mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK) nachgewiesen.

Antibiotika

Eine antibiotische Therapie sollte nur bei relevanten Infektionen erfolgen. Die Auswahl sollte zunächst nach empirischen Kriterien und zunächst mit breitem Spektrum erfolgen. Nach dem Kulturergebnis kann die Therapie dann je nach klinischem Verlauf gezielt adaptiert werden. Es wird eine Therapiedauer von 1-4 Wochen, bei zusätzlichem Vorliegen einer Osteomyelitis bis zu 6 Monaten empfohlen. Insgesamt ist die Datenlage zur Therapie von Weichteil und Knocheninfektionen bei Diabetikern jedoch schlecht.

Vasoaktive Substanzen

Die Datenlage zur Effektivität des Einsatzes von vasoaktiven Substanzen bei Patienten mit kritischer Extremitätenischämie steht auf wackeligen Beinen. Die Effektivität des Einsatzes von Pentoxifyllin konnte nicht bestätigt werden. Die TASC-Richtlinien zur Behandlung von Patienten mit PAVK (2007) jedoch empfehlen die Gabe von Prostanoiden bei Patienten mit kritischer Extremitätenischämie.

Druckentlastung

Spezielle orthopädische Schuhe finden über die Druckentlastung therapeutischen als auch präventiven Einsatz. Schützendes Schuhwerk kann zu 60-85% das häufige Ulkusrezidiv verhindern.

Analgetische Therapie

Sie ist oberstes Ziel zur Verbesserung der Lebensqualität vor Revaskularisation bzw. bei fehlender Möglichkeit zur Verbesserung der arteriellen Perfusion. Dabei finden sowohl Paracetamol als auch nicht-steroidale Antiphlogistika und auch Narkotika ihre Anwendung.

Maßnahmen mit dem Ziel der Verbesserung der Prognose des Patienten mit diabetischem Fußsyndrom

Thrombozyzenaggregationshemmer

Ihr Einsatz zur Prävention von kardiovaskulären Ereignissen bei Patienten mit arterieller Verschlusskrankheit ist unabdingbar. Nach den gültigen internationalen Richtlinien sollen Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK) Aspirin oder Clopidogrel erhaltenen.

Aus den Daten der CAPRIE-Studie ergibt sich möglicherweise eine signifikante Überlegenheit von Clopidogrel gegenüber Aspirin bei Hochrisikopatienten mit PAVK und mit Diabetes.

Blutzuckerkontrolle

Zur Einstellung des Blutzuckers kann man aus Daten der UKPDS, der DCCT und rezenteren Studien (PROACTIVE, ACCORD, ADVANCE, VA Diabetes Trial) Folgendes sagen: Eine Senkung des HbA1C < 7 % bedeutet eine erhebliche Senkung der mikrovaskulären und neuropathischen Komplikationen. Aus der ADVANCE-Studie ergibt sich unter nahezu normalen HbA1C-Werten sogar ein kleiner Benefit in Bezug auf mikrovaskuläre Komplikationen. Im Hinblick auf makrovaskuläre Komplikationen jedoch scheint eine Senkung des HbA1C < 7 % durchaus genügend. In Abhängigkeit von den Komorbiditäten und der zu erwarteten individuellen Lebensdauer sind auch höhere Werte akzeptabel.

Blutdruckkontrolle

Das antihypertensive Therapiekonzept sollte entweder ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker inkludieren. Das Behandlungsziel ist ein Blutdruck < 120/80 mm Hg.

Statine

Völlig unabhängig vom Ausgangslipidstatus sollte jeder Patient mit Diabetes und kardiovaskulärer Erkrankung bzw. jeder Patient mit Diabetes ohne kardiovaskulärer Erkrankung, jedoch mit einem zusätzlichen kardiovaskulären Risikofaktor und einem Alter > 40 Jahre, eine Statintherapie erhalten. Für Hochrisikopatienten (Patienten mit Diabetes und koronarer Herzkrankheit bzw. PAVK) gilt ein Zielwert für das LDL-Cholesterin < 70 mg/dl.

Lifestyle

Empfehlungen in Bezug auf die Lebensstiländerung und die Gewichtsreduktion sind tragende Pfeiler des konservativen Therapiekonzepts.

Fazit

Nachdem trotz hoher Heilungsraten (66 % nach 12 Monaten, Jeffcoate 2006) die langfristige Prognose durch die hohe Mortalitätsrate (55 % nach 12 Monaten) ungünstig erscheint, sollten Maßnahmen zur Verbesserung der Prognose der Patienten mit diabetischem Fuß neben dem Erhalt der Extremität ein wesentlicher Zielpunkt des konservativen Therapieregimes sein.

Zur Person
Univ. Prof. Dr. Andrea Willfort-Ehringer
Klinische Abteilung für Angiologie
Universitätsklinik für Innere Medizin II
Medizinische Universität Wien
Währinger Gürtel 18-20
1090 Wien
Fax: ++43/1/40400-4665
E-Mail:
Tabelle 1 Wundklassifikation nach Wagner (1981)
Stadium 0 keine Läsion, eventuell Deformierung des Fußes
Stadium 1 oberflächliche Ulzeration
Stadium 2 tiefe Ulzeration bis zur Gelenkskapsel, Sehne oder bis zum Knochen
Stadium 3 tiefe Ulzeration mit Abszess/ Osteomyelitis/ Beteiligung der Gelenkskapsel
Stadium 4 begrenzte Nekrose (Vorfuß oder Ferse)
Stadium 5 Nekrose des Fußes in toto
Tabelle 2 Ziel der Diagnostik
Beantwortung der folgenden Fragen:
1. Zugrunde liegende Pathomechanismen?
2. Lokalisation der Läsionen?
3. Ausmaß der Läsionen?
4. Stadium der Wundheilung?
5. Vorliegen einer Infektion mit oder ohne Osteomyelitis, mit oder ohne Gefährdung der Extremität?
Tabelle 3 Konservative therapeutische Maßnahmen bei diabetischem Fußsyndrom
A. Maßnahmen mit dem Ziel des Erhalts der Extremität
1. Lokaltherapie
2. Antibiotische Therapie
3. Vasoaktive Substanzen
4. Druckentlastung
5. Rezidivprophylaxe
B. Symptomatische Maßnahmen
Analgetische Therapie
C. Maßnahmen mit dem Ziel der Verbesserung der Prognose
1. Thrombozytenaggregationshemmer
2. Blutzuckereinstellung
3. Blutdruckeinstellung
4. Optimierung des Lipidstatus
5. Gewichtsreduktion
6. Körperliche Aktivität

Andrea Willfort-Ehringer, Wien, Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 11/2009

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