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Nebenwirkungsarm können Triglyceride und HDL durch einen positiven Lebensstil günstig beeinflusst werden – mit Bewegung und Gewichtsreduktion.
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Prof. Dr. Dr.h.c. Heinz Drexel Abteilung für Innere Medizin und Kardiologie am VIVIT Institut des Universitären Lehrkrankenhauses Feldkirch

 
Diabetologie 7. September 2009

Mehr als nur Laborkosmetik

Erforderliche Zielwerte beim Typ-2-Diabetes.

Beim therapeutischen Management von Patienten mit Typ-2-Diabetes erweisen sich – neben der moderaten Senkung des HbA1c – die Regulierung von Lipidwerten und Blutdruck als essenzielle Strategien zur Vermeidung diabetischer Spätkomplikationen.

„Die internistische Therapie zielt nicht primär auf die Korrektur von Labor- und Blutdruckwerten, sondern auf eine Verbesserung der Prognose der Patienten, die durch die Rate der Spätkomplikationen determiniert wird“, erläutert Prof. Dr. Dr.h.c. Heinz Drexel, Abteilung für Innere Medizin und Kardiologie am VIVIT Institut des Universitären Lehrkrankenhauses Feldkirch, in seinem Vortrag am ÖGIM-Kongress 2009.

Die mikroangiopathischen Spätkomplikationen an Auge, Niere und Nerven sind dabei für Diabetes mellitus spezifisch. Drexel: „Wir haben sehr gute Evidenz, dass durch Senkung der Blut-Glukose diese Spätfolgen vermindert oder verhindert werden können.“

Umgekehrt stellen die makroangiopathischen Spätfolgen wie koronare Herzkrankheit, periphere Verschlusskrankheit und zerebrovaskuläre Erkrankung keine diabetesspezifische Komplikationen dar. Vielmehr finden sie sich auch bei Personen mit Normoglykämie. „Allerdings sind Patienten mit Hyperglykämie noch anfälliger für diese makroangiopathischen Spätfolgen“, gibt Drexel zu bedenken. „Aus diesen Überlegungen ließe sich ableiten, dass durch alleinige Therapie der Glukose das Problem der Makroangiopathie schon theoretisch nicht lösbar ist.“ Daher sollten andere Atherosklerose-Risikofaktoren wie Lipide und Bluthochdruck sowie Nikotinkarenz in die Therapie mit einfließen.

Zielwerte für die Glukose

Nicht der Nüchtern- oder postprandiale Wert für die Glukose sollte hier als Maßstab herangezogen werden, sondern das HbA1c, welches ein Integral für alle Blutzuckerwerte etwa der vergangenen sechs Wochen darstellt.

Drexel: „Es wäre verlockend, den Normwert von HbA1c – also etwa sechs Prozent – auch als Zielwert für die Therapie zu erklären, wie dies annähernd bei Typ-1-Diabetes der Fall ist.“ Bei Typ-2-Diabetes hat sich allerdings durch drei rezente große Studien (ACCORD, ACOMPLISH, VADT) gezeigt, dass eine Senkung unter sieben Prozent die Prognose der Patienten nicht günstig beeinflusst. In ACCORD hat sie die Mortalität so stark gesteigert, dass die Studie abgebrochen werden musste. Eine vernünftige Empfehlung sei daher, so der Internist, den Grenzwert von sieben Prozent zu erreichen und das HabA1c nicht tiefer abzusenken (siehe Tabelle). Eine Ausnahme bestehe lediglich für Typ-2-Diabetes-Patienten mit einer kurzen Diabetesdauer von unter fünf Jahren. Hier könne ein Zielwert von 6,5 Prozent angegeben werden.

Lipide im Auge behalten

Die typische diabetische Dyslipidämie ist charakterisiert durch hohe Triglyzeride, niedrige HDL und sogenannte „small dense LDL“. Das LDL-Cholesterin ist meistens im Normbereich oder sogar etwas darunter. Die besonders heimtückische Pathologie der diabetischen Dyslipidämie besteht darin, dass die LDL-Teilchen, „small dense LDL“, weniger Cholesterin pro Partikel enthalten. „Wenn ein Patient mit Diabetes also ein durchschnittliches LDL-Cholesterin aufweist, kommt dieses durch überdurchschnittlich viele Partikel mit unterdurchschnittlichem Cholesteringehalt zustande“, so Drexel.

Diese kleinen dichten LDL „schlüpfen“ besonders leicht in die Arterien-Intima und sind also besonders atherogen. Es folgt daraus, dass die LDL-Cholesterin-Werte bei Diabetes niedriger sein sollten als bei Nicht-Diabetikern. Der Zielwert von weniger als 100 mg/dl gilt für Diabetes ohne Atherosklerose-Manifestation. Menschen mit Typ-2-Diabetes, die bereits atherosklerotische Manifestationen an den Herzkranzgefäßen, Beingefäßen, Aorta oder Karotiden aufweisen, haben einen LDL-Zielwert von 70 mg/dl.

Drexel weiter: „Das eigentliche Problem bei Typ-2-Diabetes besteht also in hohen Triglyzeriden und niedrigem HDL-Cholesterin. Daher ist die therapeutische Konsequenz naheliegend, diese Faktoren zu verbessern.“

Prinzipiell kämen Nikotinsäure, Fibrate und Omega-3-Fettsäuren zur Korrektur dieser Dyslipidämie in Frage, so Drexel. „Das Problem liegt darin, dass bisher keine endgültige Evidenz erbracht worden ist, dass eine Senkung der Triglyzeride und ein Anheben des HDL-Cholesterins Morbidität und Mortalität deutlich verbessern. Daher gibt es auch keine Zielwerte.“

Da Triglyzeride und HDL aber durch eine entsprechend fett- und glukosearme Ernährung und Bewegung günstig beeinflusst werden, kann auf jeden Fall eine Lebensstilmodifikation empfohlen werden. Ziele sind hier einerseits Gewichtsreduktion, je mehr desto besser, und andererseits Bewegungstraining von mindestens drei Mal eine halbe Stunde pro Woche – in einer Intensität, bei der Schwitzen auftritt.

Blutdruck vor allem bei Albuminurie stark senken

Ein erhöhter Blutdruck ist bei Diabetes mellitus stärker atherogen als ohne Diabetes. Deswegen wird als therapeutischer Zielwert ohne Diabetes ein Druck unter 140/85 mmHg und mit Diabetes unter 130/80 mmHg angegeben. „Wenn bei Diabetes zusätzlich eine Albuminurie besteht, sollte der Zielwert bei 120/75 mmHg liegen. Dieses Ziel wird meist nur durch die Verabreichung mehrerer Medikamente erreicht.“

So empfiehlt Drexel für das Management von Typ-2-Diabetes-Patienten in der täglichen Praxis neben Nikotinkarenz vor allem Lipide und Blutdruck als Therapieziele zur Korrektur des Makroangiopathierisikos ins Auge zu fassen.

Die niedrigen Zielwerte für LDL und Blutdruck erklären sich durch die besondere Pathologie im Rahmen des Diabetes. Die Kombination einer Dyslipidämie oder einer schlecht eingestellten Hypertonie mit einer diabetischen Erkrankung können sich äußerst ungünstig auf die Prognose auswirken. Als Parameter für den Diabetes sollte der HbA1c-Wert herangezogen werden. Eine allzu starke Absenkung sei dabei jedoch nicht anzustreben. Drexel abschließend: „Die Empfehlung für den HbA1c-Wert liegt derzeit bei sieben Prozent, lediglich Patienten mit sehr kurzer Diabetesdauer sollte ein HbA1c von 6,5 Prozent erreichen.“

Tabelle:
Zielwerte
Typ-2-Diabetes HbA1c < 7% Bei neuentdecktem Diabetes < 6,5%
LDL-Cholesterin < 100mg/dl ohne klinisch manifeste Atherosklerose < 70 mg/dl bei koronarer, peripherer oder zerebrovaskulärer Atherosklerose
Blutdruck < 130/80 mgHg bei Albuminurie < 120/75 mgHg

Von Dr. Ronny Teutscher , Ärzte Woche 38 /2009

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