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Stop smoking, keep walking – das ist und bleibt die wichtigste Therapiemaßnahme bei pAVK.
 
Angiologie 10. Oktober 2013

Keep on walking ...

Fortschritte beim diabetischen Fuß und bei der Claudicatio intermittens.

Europa wächst nicht nur politisch zusammen, sondern auch in der Gefäßmedizin. Denn alle europäischen Gesellschaften haben gleichermaßen mit einer rapiden Alterung der Bevölkerung und einer dramatischen Zunahme von Gefäßpatienten zu tun. So hat sich zum Beispiel die Prävalenz der „Schaufensterkrankheit“ deutlich gesteigert.

Beim 16. Dreiländerkongresses der Österreichischen, Schweizerischen und Deutschen Gesellschaft für Angiologie hatten Experten die Gelegenheit aktuelle Empfehlungen, neue Therapieoptionen und wichtige Parameter für Prävention, Früherkennung und Gesundheitserhaltung zu diskutieren.

Schaufensterkrankheit nimmt weltweit zu

Nach einem Bericht im „Spiegel“ hat diese Erkrankung in den letzten zehn Jahren um nahezu 25 Prozent dramatisch zugenommen. Mehr als 200 Millionen Menschen müssen das Gehen wegen Beinschmerzen immer wieder mit einer kurzen Stehpause unterbrechen. Diese „Claudicatio intermittens“ (intermittierendes Hinken) ist ein deutliches Symptom der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK).

Eine Metaanalyse aus dem Fachmagazin „The Lancet“ zeigt, dass im Jahre 2000 etwa 164 Millionen Menschen an dieser pAVK litten. Bis zum Jahr 2010 ist diese Zahl auf 202 Millionen angestiegen. Dieser Metaanalyse liegen 100 Studien aus 34 Ländern zugrunde.

Die Ursachen für die weltweite Zunahme der Erkrankung sind in den entwickelten Ländern vor allem die höhere Lebenserwartung und die klassischen Risikofaktoren für die Atherosklerose wie Rauchen, Diabetes mellitus, Bluthochdruck und hoher Cholesterinspiegel. In den Entwicklungsländern ist eine Zunahme dieser Erkrankung vor allem im mittleren Alter auffällig, die vor allem auf den gehobenen Lebensstandard und veränderte Ernährungsgewohnheiten zurückgeführt wird.

Die pAVK ist mit einem deutlich erhöhten Herzinfarktrisiko und Schlaganfallrisiko vergesellschaftet. Der Erstautor des Berichts, Gerald Fox von der Universität Edinburgh, kommt zum Schluss: „Es handelt sich um ein globales Problem des 21. Jahrhunderts, wobei dieser dramatische Anstieg schon jetzt eine Herausforderung für das Gesundheitswesen darstellt.“

In Österreich mangelt es an Angiologen

Neben einer entsprechenden Aufklärung der Bevölkerung über Änderungen der Lebensgewohnheiten, um dieser Erkrankung vorzubeugen, ist vor allem eine frühzeitige Diagnose erforderlich. „Dadurch können die schwerwiegenden Folgen wie Beinamputation, Herzinfarkt und Schlaganfall durch medikamentöse oder interventionelle Therapiestrategien verhindert werden“, betont Prof. Dr. Ernst Pilger, Vorstand der Univ.-Klinik für Innere Medizin und Leiter der Klinischen Abteilung für Angiologie am Univ.-Klinikum Graz.

Eine frühzeitige Diagnose sei durch einfache Untersuchungsmethoden möglich. Dazu bedürfe es jedoch einer entsprechenden Ausbildung von Spezialisten. Und diesbezüglich mangelt es in Österreich. Pilger: „Während die Schweiz die höchste Dichte an Angiologen aufweist, gibt es in Österreich deutlich zu wenige davon.“

Beschichtete Ballonkatheter

Die interventionelle Kathetertherapie (Ballondilatation) und Stentimplantation sind eine etablierte Methode zur Beseitigung von Verschlüssen in den Becken- und Beinarterien. „Trotz ausgezeichneter primärer Ergebnisse und Verbesserung der Durchblutung treten bei einem Teil der Patienten aber neuerliche Verengungen der Arterien auf“, so Prof. Dr. Marianne Brodmann, geschäftsführende Leiterin der Klinischen Abteilung für Angiologie am Univ.-Klinikum Graz. Die Forschung der letzten Jahre war einerseits auf die Verhinderung von neuerlichen Einengungen und Verschlüssen und auf der Öffnung von kleinen Arterien in den Unterschenkeln und Füßen andererseits konzentriert.

„Aktuelle Studien zeigten nun, dass durch die Beschichtung des Ballonkatheters mit einem Medikament, das eine gesteigerte Narbenbildung innerhalb des Gefäßes verhindert, die Offenheitsrate nach erfolgreicher Ballondilatation deutlich verlängern kann“, berichtet Brodmann. Das Prinzip dieser beschichteten Ballonkatheter besteht darin, dass während der Aufdehnung das Medikament an die Gefäßwand abgegeben wird und dadurch eine überschießende Narbenbildung verhindert werden kann.

Bei Patienten mit Diabetes mellitus sind u. a. vor allem die kleinen Arterien in den Unterschenkeln und in den Füßen eingeengt und verschlossen, was viel zu häufig in einer Amputation endet. „Seit kurzer Zeit stehen Führungsdrähte und Ballonkatheter mit sehr geringem Durchmesser zur Verfügung, mit denen kleinkalibrige Arterien de facto bis zur Zehenspitze sondiert und aufgedehnt werden können“, erklärt Brodmann. Auch diese Ballonkatheter sind mit einem Medikament beschichtet. „Durch den Einsatz dieser neuen Technologien und laut letzten Untersuchungsergebnissen konnte vor allem beim diabetischen Fuß in 90 bis 95 Prozent die Amputation verhindert werden.“

Organische und Spot-Stents

Die Implantation eines Stents ist seit Jahren eine etablierte Methode, das Gefäß trotz unzureichender Aufdehnung mit einem Ballon offen zu halten. Diese Metallstents sind jedoch ein Fremdkörper und können bei einigen Patienten zu Reaktionen der Gefäßwand und zu Verschlüssen führen. „In aktuellen Studien werden nun Stents getestet, die aus einer organischen Substanz bestehen und dadurch nach einer gewissen Zeit aufgelöst werden“, berichtet Brodmann. Der Stent sollte in diesen Studien so lange wie notwendig bis zur Remodellierung der Gefäßwand wirksam sein, jedoch so kurz wie möglich in der Gefäßwand vorhanden sein.

Eine weitere Therapieoption wird in weiteren Forschungsstudien derzeit getestet. Dabei sollen anstelle von langen Stents nur punktförmig sogenannte „Spot-Stents“ implantiert werden. Diese Spot-Stents sollen nur dort, wo absolut notwendig - eventuell an mehreren Stellen - abgesetzt werden.

Von diesen neuen Therapieverfahren, an deren Testung die Klinische Abteilung für Angiologie in Zusammenarbeit mit der Klinischen Abteilung für Interventionelle Radiologie am Univ.-Klinikum Graz an vorderster Front beteiligt sind, erwarten sich die Angiologen einen weiteren Fortschritt in der Behandlung der pAVK und in der der Verhinderung von risikoreichen Operationen bzw. Amputationen.

Strukturiertes Gehtraining mit höchster Evidenz empfohlen

„Trotz des extremen Fortschritts sind die endovaskulären lumenöffnenden Therapiemöglichkeiten bei einem großen Teil aller Patienten mit pAVK nicht einsetzbar“, sagt Prof. Dr. Erich Minar, stv. Leiter der Klinischen Abteilung für Angiologie an der Univ.-Klinik für Innere Medizin II am AKH Wien. Bei diesen Patienten kann und soll neben einem optimierten Risikofaktorenmanagement und einer entsprechenden medikamentösen Sekundärprophylaxe eine gezielte physikalische Therapie – Gehtraining – zum Einsatz kommen, um die schmerzfreie Gehstrecke zu verlängern.

In einer im Fachmagazin „Circulation“ publizierten randomisierten Studie wurden Patienten mit eingeengten Beckenarterien entweder mit Ballondilatation und Stentimplantation oder mit einer bestmöglichen medikamentösen Therapie und zusätzlichem supervidiertem Gehtraining behandelt. In der Trainingsgruppe wurde eine größere Zunahme der schmerzfreien Gehstrecke nachgewiesen.

„Sowohl in den internationalen Richtlinien als auch in den aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Angiologie wird die klare Empfehlung mit höchstem Grad der Evidenz ausgesprochen, ein strukturiertes Gehtraining unter Aufsicht und unter regelmäßiger Anleitung allen pAVK-Patienten als Bestandteil der Basisbehandlung anzubieten“, betont Minar.

Dabei gebe es aber drei Probleme, so Minar:

Problem Nr. 1: In den meisten Ländern werden Trainingsgruppen für Patienten mit pAVK gar nicht angeboten.

Problem Nr. 2: Das strukturierte Gehtraining muss permanent und regelmäßig durchgeführt werden. Im Falle eines Einstellens dieses Gehtrainings kommt es nämlich wieder zur Verkürzung der schmerzfreien Gehstrecke.

Problem Nr. 3: Viele Patienten mit pAVK leiden unter Begleiterkrankungen (degenerative Wirbelsäulenveränderungen, Polyarthrosen, symptomatische koronare Herzkrankheit), wodurch sie nicht in der Lage sind, ein entsprechendes Training konsequent durchzuführen.

Gehstrecke und Leben verlängern

„Die Prognose eines Patienten mit Claudicatio intermittens wird in erster Linie durch kardiovaskuläre Ereignisse beeinflusst“, so Minar. „Das Ziel der medikamentösen Therapie besteht daher darin, diese Ereignisrate im kardiovaskulären Bereich zu reduzieren.“ Bei konsequenter Medikation mit Lipidsenkern (Statine) und ACE-Hemmern konnte in einer zurückliegenden Untersuchung und zwei rezenten Studien nicht nur eine Verlängerung der schmerzfreien Gehstrecke, sondern auch eine Lebensverlängerung nachgewiesen werden.

Minar: „Trotz aller Behandlungsfortschritte der Patienten mit pAVK in den letzten Jahrzehnten hat der vor 25 Jahren geprägte Ausspruch eines englischen Gefäßmediziners bezüglich der wichtigsten Therapiemaßnahmen bei Patienten mit Claudicatio intermittens nach wie vor Gültigkeit: „Stop smoking and keep walking!“

Quelle: Pressemitteilungen zum 16. Dreiländerkongresses der Österreichischen, Schweizerischen und Deutschen Gesellschaft für Angiologie, 15.–18. September 2013, Graz

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