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Fotos (2): Wilhelminenspital Wien
Abb. 1: Karotisplaque – die linke Pinzettenspitze zeigt auf das breiige Material in der Plaque; entfernte Einengung der Halsschlagader bei Patienten nach einem Schlaganfall.

Abb. 2: Patient zwölf Wochen nach der Karotisoperation. Die Narbe ist kaum noch sichtbar.

 
Angiologie 27. Juni 2011

Stenosen der Karotis: oft Ursache von Schlaganfällen

Doz. Dr. Afshin Assadian über sein Vorgehen auf der Gefäßchirurgie am Wilhelminenspital in Wien.

Mehr als 33.000 Menschen erleiden in Österreich jährlich einen Schlaganfall. Dabei wird durchschnittlich bei rund 6.000 Österreichern eine Karotisstenose als Ursache des Schlaganfalls festgestellt. Bei symptomatischen Patienten – jenen, die bereits einen Schlaganfall erlitten haben – kann in den meisten Fällen durch einen operativen oder stentgestützten Eingriff ein weiterer Schlaganfall leicht verhindert werden. Bei asymptomatischen Patienten, die eine Einengung der Halsschlagader ohne Zeichen eines Schlaganfalls aufweisen, kann dieser sogar zur Gänze verhindert werden.

 

Erkrankungen des Kreislaufsystems sind die häufigste Todesursache in der westlichen Welt. Der Schlaganfall zählt dabei innerhalb der Gefäßerkrankungen zur zweithäufigsten Todesursache. Jeder fünfte ischämische, nicht durch eine Gehirnblutung verursachte Schlaganfall entsteht auf Basis einer hochgradigen Karotisstenose. Hinter diesen dramatischen Zahlen verbergen sich immer persönliche, häufig durch rechtzeitige Therapie vermeidbare Schicksale, die zudem auch erhebliche Kosten für die Volkswirtschaft verursachen.

Ursache und Gefahr der Karotiserkrankung

„Hochgradige Einengungen im Bereich der gehirnversorgenden Gefäße stellen selten ein Problem aufgrund einer sogenannten Minderdurchblutung dar. Die Gefahr der Einengungen der Karotis liegt vielmehr in der Zusammensetzung der Engstelle, auch Plaque genannt“, erklärt Doz. Dr. Afshin Assadian, Vorstand der Gefäßchirurgie des Wilhelminenspitals in Wien. Diese kann sich aus verletzlichen, inhomogenen, bröckeligen Strukturen zusammensetzen, die sich ablösen und in das Gehirn gespült werden (siehe Abbildung 1). Im Gehirn verursacht der Verschluss kleinster Gefäße häufig klinisch weitreichende Beschwerden wie Lähmung, Sprachverlust oder Schwäche von Armen und Beinen. Diese Symptome können weniger als 24 Stunden – in diesem Fall spricht man von TIA (transiente ischämische Attacken) – oder länger andauern. Bei länger als 24 Stunden anhaltenden oder bleibenden Schäden spricht man von einem Schlaganfall.

Über 65-jährige Männer am häufigsten betroffen

Die Karotisstenose tritt häufiger bei Männern als Frauen auf, außerdem zunehmend im hohen Alter. Als Risikofaktoren gelten Bluthochdruck, Diabetes, erhöhte Cholesterin- und Triglyzeridwerte sowie Rauchen. Je mehr und je länger Patienten diese Risikofaktoren haben, desto eher ist auch mit Ablagerungen, die zu Einengungen der Halsschlagader führen, zu rechnen. „Eine generelle Untersuchung der über 65-jährigen Bevölkerung auf Einengungen der Karotis ist jedoch nicht sinnvoll, weil eine solche bei nur etwa 7,5 Prozent vorliegt. Patienten, die aber bereits an anderen Gefäßerkrankungen leiden, wie zum Beispiel einer Verringerung der Gehstrecke (Schaufensterkrankheit) oder einem Aneurysma, einer Aussackung der Bauchschlagader, haben eine höhere Wahrscheinlichkeit als gesunde Altersgenossen, an einer Einengung der Karotis zu leiden“, so Assadian.

Geeignete Untersuchungen zur Diagnose von Karotisstenosen

Als Erstuntersuchung empfiehlt Assadian eine Ultraschalldiagnostik. „Durch diese schmerzfreie, nicht invasive Methodik können Veränderungen in der Aufzweigung der Karotis, der Hauptlokalisierung der Atherosklerose in der Halsschlagader, dargestellt und der Einengungsgrad gemessen werden“, erklärt Assadian. Bei hochgradig verkalkten Gefäßen, die eine sichere Ultraschalldiagnostik nicht zulassen, sei eine Magnetresonanzuntersuchung (Kernspin) sinnvoll. „In sehr seltenen Fällen und bei sehr komplexen Veränderungen ist eine zusätzliche Katheterangiografie sinnvoll“, so Assadian.

Bei Vorliegen eines Ultraschallbefundes, der eine Einengung der Halsschlagader zeigt, ist das Aufsuchen eines Gefäßchirurgen unbedingt ratsam. Im Rahmen der Patientenberatung werden weitere diagnostische Schritte und Behandlungsmöglichkeiten, die idealerweise aus einer Hand, nämlich aus der des Gefäßchirurgen angeboten werden, besprochen. Die primäre Diagnostik mittels Ultraschall kann auch in gefäßchirurgischen Ambulanzen direkt durchgeführt werden.

„Somit ersparen sich Patienten mehrere Arztbesuche, um vom Diagnostiker zum Therapeuten zu gelangen. Auch ist die Wahl der angebotenen Therapie beim Gefäßchirurgen für Patienten individualisiert, da alle Methoden gleichermaßen angewandt und die Vor- und Nachteile der jeweiligen Behandlungsform – Operation, katheterbasierte Angioplastie mit Stent oder alleinige medikamentöse Therapie – für den einzelnen Patienten abgeschätzt und bewertet werden können. Die Behandlungsindikation und Qualitätskontrolle erfolgt immer in Zusammenarbeit mit Neurologen“, so Assadian.

Das vorrangige Ziel der Behandlung hochgradiger Einengungen der Karotis ist es, einen erstmaligen Schlaganfall von Vornherein zu verhindern. „Es müssen jedoch nicht alle Einengungen der Karotis behandelt werden. Verengungen der Halsschlagader unter 70 Prozent, die beim Patienten bzw. der Patientin keine Symptome wie kurzfristigen Sehverlust oder Schwäche eines Armes oder Beines auslösen, müssen nicht behandelt werden, da der Patient bzw. die Patientin keinen Nutzen aus der Behandlung zieht“, so Assadian.

Ab 70 Prozent Verengung Vorteil der Operation erwiesen

Bei Verengungen über 70 Prozent ist der Vorteil der Schlaganfallvermeidung durch die Operation gegenüber medikamentöser Therapie aber gesichert. Bei asymptomatischen, das heißt schlaganfallgefährdeten Patienten ist die Sinnhaftigkeit einer Aufdehnung noch nicht nachgewiesen. Derzeit wird in Studien – SPACE 2 und ACST 2 – die Behandlungsmethode mittels stentgestützter Gefäßaufdehnung mit jener der Operation und der medikamentösen Therapie verglichen.

Symptomatische Patienten bald behandeln

Für Patienten, die Symptome eines Schlaganfalls aufweisen, ist die baldige Behandlung dringend erforderlich. Bei diesen Patienten kann ab einem Einengungsgrad über 50 Prozent die Operation bereits eine Verringerung der Schlaganfallwahrscheinlichkeit verglichen mit der alleinigen medikamentösen Therapie erzielen. In einigen kürzlich veröffentlichten Studien erwies sich die stentgestützte Angioplastie nicht annähernd so gut wie die Operation. Es gibt Patientengruppen, die von der Operation deutlich mehr profitieren, nämlich Patienten, die älter als 75 Jahre sind. Dennoch muss jeder Patient und seine persönliche Situation individuell berücksichtigt werden, da die stentgestützte Therapie bei ausgesuchten Patienten auch hervorragende Ergebnisse erzielte.

Es gilt zudem, nach einem Schlaganfall so früh wie möglich eine chirurgische oder interventionelle Behandlung (Aufdehnung der Gefäßeinengung mit Stent) durchzuführen, da kleine und kurz andauernde Schlaganfälle meist einen großen Insult vorankündigen.

Behandlungsablauf

Nachdem die Wiederherstellung des normalen Gefäßdurchmessers als sinnvoll erachtet wurde, werden mit dem Patienten die Vorzüge der Operation und der stentgestützten Angioplastie besprochen und individuelle Faktoren des Patienten wie Alter, Anatomie des Gefäßsystems sowie Begleiterkrankungen und Medikation berücksichtigt und abgewogen.

Bei der Operation sollten Patienten zumindest fünf Tage im Krankenhaus stationär behandelt werden. Die Operation selbst erfolgt in lokaler Betäubung, bei der der Chirurg mit dem Patienten spricht und die Durchblutungssituation und den Allgemeinzustand des Patienten gut beurteilen kann. „Falls Patienten diese Methode in lokaler Betäubung nicht wünschen, kann die Operation alternativ in Allgemeinnarkose durchgeführt werden. Der Hautschnitt erfolgt an unserer Institution in einer bestehenden Hautfalte, sodass das kosmetische Ergebnis für die meisten Patienten nach einigen Wochen sehr zufriedenstellend ist und nach einigen Monaten die Operationsnarbe annähernd unsichtbar wird (siehe Abbildung 2). Der Vorteil der Operation ist, dass fast alle anatomischen Besonderheiten von Patienten sicher behandelt werden können“, so Assadian. Weiters sind besonders bei älteren Patienten die unmittelbaren Erfolge der Operation und die Langzeitergebnisse dem Stent überlegen. Kontrollen nach der Operation erfolgen üblicherweise anfangs im Drei- und Sechs-Monatstakt, später einmal jährlich.

Bei der stentgestützten Angioplastie beträgt der Krankenhausaufenthalt in der Regel zwei Tage. Patienten müssen vor dem Eingriff mit Blutplättchen-hemmenden Medikamenten behandelt werden (Clopidogrel und Acetylsalicylsäure) und diese Doppeltherapie für zumindest sechs Wochen fortsetzen. Der Eingriff erfolgt in lokaler Betäubung über eine Punktion der Leistenarterie.

„An unserer Institution sind die Ergebnisse der Operation und der Stentangioplastie gleichwertig. Einer der Gründe für die guten Ergebnisse ist eine auf jeden Patienten individuell abgestimmte Therapie. Ziel ist es, ein optimales unmittelbares Kurzzeit- als auch Langzeitergebnis zu erhalten. Um dies zu erreichen, legen wir als Gefäßchirurgie des Wilhelminenspitals auf die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit anderen Fachgebieten zum Wohle der Patienten sehr viel Wert“, betont Assadian. Commedia/IS

 

 www.gefaesschirurgie-wien.at

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