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Angiologie 18. Februar 2010

Kontroversen: Karotis-Endarterektomie versus stentgeschützte Angioplastie bei der arteriosklerotischen Stenose der Arteria carotis interna

Franz Hinterreiter, Linz

Hin zu einer individuelle Risikobeurteilung und Therapieentscheidung

Die Zeit der Kontroversen in Bezug auf die Therapieauswahl bei chirurgischer Rekonstruktion und Stentangioplastie der Karotis-Stenose ist vorbei. Für beide Therapieverfahren ist sowohl die klinische Erfahrung wie die Studienlage zwischenzeitlich auf einem Niveau angelangt, wo nicht mehr die Frage der Konkurrenz, sondern nur mehr die Frage der sinnvollen Ergänzung beider Methoden diskutiert werden kann.

Die Therapieauswahl CEA – STENT ist einerseits am Durchführungsrisiko (zentral neurologisches Defizit, peripher neurologisches Defizit und neurologischer und nicht neurologischer Letalität) zu messen. Andererseits bestimmt das mit der jeweiligen Methode erreichbare Langzeitergebnis (Insultfreiheit und Rezidivstenose) die Wertigkeit. Orientieren wir uns lediglich an den Daten randomisierter kontrollierter Studien (SPACE, EV3S) als Grundlage, so können heute folgende Aussagen zur Wertigkeit beider Methoden gemacht werden:

 

  • Das Durchführungsrisiko der Stentangioplastie an der Karotis ist in keinem Fall niedriger als das der Karotis-Operation.
  • Das Durchführungsrisiko der Stentangioplastie an der Karotis ist beim alten Patienten (> 75a) im Vergleich zur Operation höher.
  • Die Letalität beider Methoden ist gleich niedrig.
  • Die Rezidivrate der Stentangioplastie ist signifikant höher als die der Operation.

Über firmenfinanzierte Studien wie die Saphire-Studie wurde versucht, ein erhöhtes Risiko auf Herzinfarkt in den Operationsgruppen nachzuweisen. In keiner der randomisierten Studien zeigte sich diesbezüglich ein signifikanter Risikounterschied.

Stent-Therapie mit erhöhtem Risiko für ältere Patienten

Da die Stenttherapie an der Karotis weder das Risiko der Therapie senken konnte bzw. beim alten Patienten (und das ist der Großteil) sogar zu einer Erhöhung des Risikos führte und zudem die Langzeitergebnisse nachweislich schlechter sind als die der Operierten, ist die Therapieauswahldiskussion zum jetzigen Zeitpunkt in Richtung chirurgischer Sanierung entschieden. Trotzdem muss angemerkt werden, dass die derzeitige Studienlage lediglich basierend auf statistischer Kollektivbeurteilung des Risikos zwischen symptomatischem und asymptomatischem Patientengut die Karotis-Problematik nicht zufriedenstellend abbildet. In Zeiten hochwertigster Gefäßdiagnostik mittels Duplex-Sonografie, Magnetresonanz-Angiographie und CT-Angiographie muss es das vordergründige Ziel sein, vom reinen statistischen Risiko großer Gruppen (z. B. symptomatisch – asymptomatisch) hin zu einer interindividuellen Risikobeurteilung des einzelnen Karotis-Patienten zu kommen. Therapiestreit Karotis-Operation – Karotis-Stent war gestern, standardisierte Risikoadjustierung ist das Schlagwort der Zukunft, an deren Ende eine individuelle Risikobeurteilung und darauf basierende Therapieempfehlung steht.

Welche Parameter können die Basis dafür bilden?

  • Morphologie der Karotisgabel: Plaquemorpholgie, Coiling, Aneurysma, Mehr-etagenläsion, Rezidiv, bestrahlter Hals,
  • neurologische Klinik (symptomatisch – asymptomatisch – akuter Insult),
  • allgemeines Risiko: ASA, Begleiterkrankungen, Mehrgefäßerkrankung,
  • Alter,
  • biologische Plaqueparameter.

Vorgehen und Ergebnisse an der Gefäßchirurgischen Abteilung, Krankenhaus Barmherzige Brüder Linz

  1. Diagnostik vor Karotis-Stent-Überlegung: Duplexsonografie, CT-Angio (obligat)
  2. Wertung der Auswahlkriterien für die Entscheidung Operation – Stent: Plaquemorphologie, Verkalkungsgrad der Gabel, ACI-Kinging; Rezidivstenose, bestrahlter Hals; Alter.

 

  1. Aufteilung Karotis-Operation – Karotis-Stent (%)
  • 2007-2009: n = 536
  • Operation 495 (92 %)
  • Karotis-Stent 41 (8 %)

 

  1. Operationstechnisches Vorgehen
  • Hirnmonitoring mittels SSEP,
  • Hirnprotektion durch Routine-shunting,
  • Eversionstechnik (70 %) – Patchtechnik (30 %).

 

  1. Qualitätskontrolle
  • Routine On-table Angiografie,
  • prä- und postoperativer neuro- logischer Status (NIHS-Score).

 

  1. Ergebnisse Karotis-Chirurgie Krankenhaus Barmherzige Brüder Linz 2007 – 2009

n = 495 n %

Zentral neurolo-

gisches Defizit 4 0,8 %

Letalität 2 0,4 %

Rekurrens-

parese 5 1%

Hypoglossus-

parese 2 0,4 %

Glossopharyn-

geusparese 1 0,2 %

Myokardinfarkt 1 0,2 %

revisionswürdige

Nachblutung 22 4,4 %

Zur Person
Prim. Dr. Franz Hinterreiter
Chirurgische Abteilung
Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Linz
Seilerstätte 2
4020 Linz
Fax: ++43/732/7897-26399
E-Mail:

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