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Angiologie 18. Februar 2010

Kontroversen: Karotis-Endarterektomie versus stentgeschützte Angioplastie bei der arteriosklerotischen Stenose der Arteria carotis interna

Tobias Boeckh-Behrens und Hartmut Brückmann, München

Behandlungsmöglichkeiten der symptomatischen und asymptomatischen Karotis-Stenose

Bei symptomatischen arteriosklerotischen Stenosen der A. carotis sind die invasiven Behandlungen (mittels Stent oder Operation) der medikamentösen konservativen Therapie überlegen. In den letzten Jahren hat sich ein weitgehend standardisiertes Verfahren des Karotis-Stentings (CAS) durchgesetzt.

Die präinterventionelle medikamentöse Begleitbehandlung, die technische Durchführung der Behandlung sowie das postinterventionelle Monitoring ist, abgesehen von geringfügigen Unterschieden, weitgehend vereinheitlicht worden.

Stentbehandlung

Zur Behandlung der typischerweise in Höhe des Bulbus caroticus und der Karotisgabel gelegenen Stenosen werden ausschließlich selbstexpandierende Stents verwendet. Protektionssysteme setzen sich vor allem bei Interventionalisten der Angiologie und Kardiologie zunehmend durch, führen aber im Vergleich zur Sondierung der Stenose nur mit einem Draht nicht zu einer Senkung der Komplikationsraten. Allerdings dauert der Eingriff bei Verwendung von Protektionssystemen (sogenannte „Neuroprotektion“) länger und ist deutlich teurer. Nach der endovaskulären Behandlung wird die medikamentöse Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS (Aspirin®: 100 bis 325 mg/d p.o.) und Clopidogrel (Plavix®, Iscover: 75 mg/d p.o) fortgesetzt. Dabei ist eine der Substanzen, in der Regel Aspirin®, chronisch, die zweite Substanz, in der Regel Clopidogrel, für mindestens 4–6 Wochen weiter zu verabreichen.

Evidenz zu CAS und Karotis-Endarterektomie

Multizentrische randomisierte kontrollierte Studien der letzten Jahre haben gezeigt, dass die stentgeschützte Angioplastie (CAS) zur Behandlung symptoma- tischer Karotis-Stenosen in der Hand eines erfahrenen Interventionalisten gegenüber der operativen Therapie eine ebenbürtige Behandlungsalternative zur Karotis-Endarterektomie darstellt (Tab. 1).

Subgruppenanalysen weisen darauf hin, dass Patienten, die älter als 72 Jahre sind, primär operiert werden sollten. Bei Patienten im 5. und 6. Dezennium ist die Stentbehandlung hingegen komplika- tionsärmer. Bei gleichzeitig bestehender hochgradiger Stenose oder Verschluss der kontralateralen A. carotis interna ist die Stentbehandlung Methode der ersten Wahl.

Behandlung von asymptomatischen Stenosen

Die derzeitigen Ergebnisse bei symptomatischen Karotis-Stenosen sollten keinesfalls auf die Therapie bei asymptomatischen Karotis-Stenosen übertragen werden. Die derzeitige Empfehlung zur Behandlung geht bei asymptomatischen Karotis-Stenosen dahin, dass nur interdisziplinär durch einen Neurologen, Chirurgen und Interventionalisten mit spezieller Expertise die Therapie geführt werden soll. Die invasive Behandlung sollte nur dann durchgeführt werden, wenn der Patient dies nach intensiver Aufklärung wünscht; seine individuelle Lebenserwartung sollte aber nicht durch Komorbiditäten eingeschränkt sein, da ein Effekt des Eingriffs – statistisch gesehen – bestenfalls nach 3 bis 5 Jahren zu erwarten ist. Eine klare Indikation zur Behandlung der asymptomatische Karotis-Stenose besteht bei rascher Progredienz der Stenose und bei kontralateralem Verschluss.

Evidenz in Aussicht

Eine 3-armige Studie zum Vergleich einer intensivierten medikamentösen Therapie mit der invasiven Behandlung (CAS oder CEA) bei asymptomatischen Karotis-Stenosen (SPACE2) ist vom BMBF gefördert worden und im deutschsprachigen Raum im September 2009 gestartet worden.

 

Literatur

 

1 Boeckh-Behrens T, Brückmann H (2008) Stent-assisted angioplasty for atherosclerotic stenosis of the carotid artery. An overview. Radiologe 48: 1047-1054.

2 Jansen O, Fiehler J, Hartmann M, et al, for the SPACE investigator group (2009) Protection or non-protection in carotid stent angioplasty. The influence of interventional techniques on outcome data from the SPACE trial. Stroke 40: 841-846.

3 Koch C (2004) Stent-PTA der Karotis: Behandlungstechnik und medikamentöse Begleitbehandlung. Klin Neuroradiologie 14: 31-40

4 Ringleb PA, Hacke W (2007) Stent oder Operation bei symptomatischer Karotisstenose. Ergebnisse der Space-Studie. Nervenarzt 78:1130-1137

5 SPACE Collaborative Group, Ringleb PA, Allenberg J, Brückmann H, et al (2006) 30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients: a randomised non-inferiority trial. Lancet 368:1239-1247

6 Theiss W, Hermanek P, Mathias K, et al, for the German Society of Angiology/Vascular Medicine and the German Society of Radiology (2008) Predictors of death and stroke after carotid angioplasty and stenting. A subgroup analysis of the pro-CAS data. Stroke 39: 2325-2330

7 Wiesmann M, Schöpf V, Jansen O, Brückmann H (2008) Stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in patients with carotid artery stenosis: meta-analysis of randomized trial data. J Eur Radiol 18:2956-2966.

Tabelle 1 Rates of outcome events in the individual trials (modifiziert nach Wiesmann)
 30-Day Death
or Stroke
30-Day Death
or Disabling Stroke
1-Year Death
or Stroke
30-Day Cranial
Nerve Injury
30-Day Death,
Stroke, or MI
 Endovasc SurgeryEndovasc SurgeryEndovasc SurgeryEndovasc SurgeryEndovasc Surgery
Study No. (%) No. (%) No. (%) No. (%) No. (%) No. (%) No. (%) No. (%) No. (%) No. (%)
CAVATAS 25 (10) 25 (9.9) 16 (6.4) 15 (5.9) 36(14.3) 34 (13.4) 0 (0) 22 (8.7) 25 (10) 28 (11.1)
Kentucky A 0 (0) 1 (2) 0 (0) 1 (2) NK NK 0 (0) 4 (7.8) 0 (0) 1 (2)
Kentucky B 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) NK NK 0 (0) 3 (7.1) 0 (0) 0 (0)
Leicester 5 (45.5) 0 (0) 3 (27.3) 0 (0) NK NK 0 (0) 0 (0) 5 (45.5) 0 (0)
WALLSTENT 13 (12.1) 5 (4.5) NK NK 13 (12.1) 4 (3.6) NK NK 13 (12.1) 5 (4.5)
SAPPHIRE 8 (4.8) 9 (5.4) NK NK 22 (13.2) 33 (19.8) 0 (0) 8 (4.8) 8 (4.8) 16 (9.6)
EVA-3S 25 (9.6) 10 (3.9) 9 (3.4) 4 (1.5) NK NK 3 (1.1) 20 (7.7) 26 (10.0) 12 (4.7)
SPACE 46 (7.7) 38 (6.5) 29 (4.8) 23 (3.9) NK NK NK NK NK NK
Values are numbers or percentage (%) of patients.
MI indicates myocardial infarction; NK, not known
Zur Person
Prof. Dr. med. Hartmut Brückmann
Abteilung für Neuroradiologie
Universitätsklinikum München
Marchioninistrasse 15
81377 München
Deutschland
Fax:++49/89/7095-2509
E-Mail:
Zur Person
Dr. med. Tobias Boeckh-Behrens
Abteilung für Neuroradiologie
Universitätsklinikum München
Marchioninistrasse 15
81377 München
Deutschland
Fax:++49/89/7095-2509
E-Mail:

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