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Foto: Privat
Dr. Bernhard Partsch Facharzt für Dermatologie, Venerologie und Angiologie
 
Angiologie 16. Oktober 2009

Die tiefe Venenthrombose in der Praxis

Mobile Patienten sollten nicht immobilisiert werden.

Die Thrombose tritt ungefähr mit einer Häufigkeit von 1,6 auf 1.000 Personen auf, wobei die Inzidenz der Erkrankung mit dem Alter zunimmt. Pulmonalembolie in der Folge ist eine häufige Todesursache. Dr. Bernhard Partsch, Facharzt für Dermatologie und Venerologie sowie Facharzt für Angiologie, erklärt im Gespräch, dass Thrombose-Patienten oft einige Tage oder Wochen warten, bevor sie einen Arzt aufsuchen. Sobald sie behandelt werden, haben sie das Schlimmste in Wahrheit schon hinter sich.

Bei welchen Grunderkrankungen denken Sie an eine Thrombose-Prävention?

PARTSCH: Der größte Risikofaktor für eine Thrombose ist der Zustand nach einer tiefen Beinvenenthrombose. Wer einmal eine Thrombose erleidet, hat im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ein 30 Mal höheres Risiko noch einmal an einer Thrombose zu erkranken. Deshalb muss jeder Patient, der schon einmal an einer Thrombose litt, in bestimmten Risikosituationen – wie Bettlägerigkeit, Immobilisation zum Beispiel durch Gipsverband, im Rahmen von größeren Operationen, bei Reisen über fünf Stunden etc. – ein niedermolekulares Heparin in Prophylaxedosis injizieren.

Auch in der Schwangerschaft und vor allem in der postpartalen Phase einige Wochen nach der Geburt ist die Thromboserate erhöht. Daneben können Krebserkrankungen oft Thrombosen verursachen – deshalb sollte umgekehrt auch bei Patienten, deren Thrombose keine ersichtliche Ursache hat, nach einer Krebserkrankung gesucht werden.

Weibliche Patienten sollten nach einer idiopathischen Thrombose auf orale Kontrazeptiva verzichten, da die Pilleneinnahme das Thromboserisiko erhöht.

 

Viele Patienten haben Angst vor einer Reisethrombose. Ist diese Angst berechtigt? Wie beruhigen Sie Ihre Patienten?

PARTSCH: Tatsächlich erhöht jede längere Reise das Risiko eine Thrombose zu entwickeln. Dabei geht es aber weniger um das Reisen oder das Fliegen, sondern um das lange Sitzen: Der Besuch einer fünfstündigen Wagner-Oper, ohne sich zwischendurch die Beine zu vertreten, birgt ein ähnliches Thrombose-Risiko wie ein fünfstündiger Flug. Über den Einfluss der Flughöhe auf die Gerinnung gibt es widersprüchliche Studienergebnisse.

Aber obwohl es beim Reisen im Sitzen, mit angewinkelten Beinen, zu einer Sitzthrombose kommen kann, ist das absolute Risiko eine Flugthrombose zu erleiden wahrscheinlich nicht allzu groß. Das Gefährlichste an einer Flugreise ist sicher die Fahrt zum und vom Flughafen.

 

Wie lässt sich eine Thrombose verhindern?

PARTSCH: Bei langem Sitzen empfehle ich Bewegung im Sprunggelenk, um die Wadenmuskelpumpe zu aktivieren und die Blutflussgeschwindigkeit in den Beinvenen zu erhöhen. Denn je langsamer das Blut fließt, umso höher ist die Thrombosewahrscheinlichkeit. Das Tragen von Kompressionsstrümpfen kann dazu beitragen die Blutflussgeschwindigkeit zusätzlich zu erhöhen. Als dritte Maßnahme empfehle ich viel zu trinken und bei langen Flügen auf Alkohol und die Einnahme von Schlafmitteln zu verzichten. Bei Patienten mit hohem Thromboserisiko – zum Beispiel mit einer Thrombose in ihrer Anamnese –, die Transatlantikflüge unternehmen oder stundenlang im Bus sitzen ohne sich bewegen zu können, empfiehlt sich zusätzlich niedermolekulares Heparin eine Stunde vor Reiseantritt zu spritzen.

 

Wie äußert sich eine tiefe Beinvenenthrombose für Patienten?

PARTSCH: Wenn das Bein eines bisher gesunden Patienten ohne erkennbare Ursache plötzlich anschwillt, sich überwärmt anfühlt und gespannt ist, besteht der hochgradige Verdacht auf eine tiefe Beinvenenthrombose. Neben einer Beinschwellung sind auch Rötung und belastungsabhängiger Schmerz Symptome einer Thrombose.

Von einer tiefen Beinvenenthrombose können außerdem, in Abhängigkeit von ihrer Ausdehnung, Thrombusanteile abreißen und mit dem Blutstrom in die Lunge gespült werden. Dies kann sich dann zum Beispiel als Kurzatmigkeit bemerkbar machen. Die Hälfte der Patienten, die mit einer Beckenvenenthrombose ärztliche Hilfe suchen, hat bereits eine bestehende Pulmonalembolie. Die Diagnose einer thrombo-embolischen Erkrankung sollte aber jedenfalls mit einem bildgebenden Verfahren bestätigt werden.

 

Welche bildgebenden Verfahren werden bei der Diagnose eingesetzt?

PARTSCH: Am Anfang der apparativen Diagnose sollte eine Duplex-Ultraschall-Untersuchung stehen. Diese Untersuchung ist nicht invasiv, schmerzfrei, jederzeit leicht wiederholbar, benötigt kein Kontrastmittel und ist mittlerweile breit verfügbar sowie kostengünstig.

Steht ein Duplex-Ultraschall-Gerät aus irgendeinem Grund nicht zur Verfügung, sollte entweder eine Röntgen-Kontrastmittel-Phlebographie – mit allen möglichen Nachteilen einer Kontrastmitteluntersuchung – oder aber eine Magnetresonanzphlebographie vorgenommen werden. Letztere ist eine sehr gute Untersuchung, die aber leider auch sehr teuer und deshalb derzeit noch nicht für jeden Thromboseausschluss verfügbar ist.

 

Welche Möglichkeiten der medikamentösen Therapie gibt es?

PARTSCH: Derzeit sollte unmittelbar nach der Bestätigung der Thrombose durch ein bildgebendes Verfahren mit niedermolekularem Heparin in therapeutischer Dosis körpergewichtsadaptiert behandelt werden. Nachdem Kontraindikationen für eine orale Antikoagulation ausgeschlossen sind, werden die Patienten dann auf die orale Antikoagulation umgestellt. Das niedermolekulare Heparin wird so lange weiter injiziert, bis der INR-Wert zwischen zwei und drei liegt. Die Antikoagulations-Therapie wird, in Abhängigkeit von der Ausdehnung und Ursache der Thrombose, insgesamt über drei bis zwölf Monate durchgeführt.

Neben der medikamentösen Therapie sollte ein fester Kompressionsverbandes angelegt werden. Dies führt einerseits zu einer Reduktion der Schmerzen und der Schwellung, und trägt andererseits dazu bei, frühzeitig ein postthrombotisches Syndrom zu verhindern. Nach Abschluss der Entstauung sollte die Kompressionstherapie zumindest zwei Jahre lang mit Kompressionsstrümpfen fortgesetzt werden. Es konnte gezeigt werden, dass das Risiko eines postthrombotischen Syndroms durch konsequentes Tragen von Kompressionsstrümpfen halbiert – von etwa 50 auf 25 Prozent – werden kann.

 

Wer sollte länger Heparin bekommen?

PARTSCH: Ein kontrollierter Einsatz von Heparin über einen längeren Zeitraum ist indiziert bei Thrombosepatienten, bei denen eine orale Antikoagulation aus irgendwelchen Gründen nicht möglich ist. Bei Tumorpatienten sollte niedermolekulares Heparin für die Dauertherapie der Thromboembolie verwendet werden, da sich gezeigt hat, dass die Überlebenszeit damit verlängert werden kann.

 

Müssen bei der medikamentösen Thrombosetherapie besondere Wechselwirkungen beachtet werden?

PARTSCH: Orale Antikoagulation kann mit vielen Medikamenten Interaktionen verursachen. Hier ist im Einzelfall zu entscheiden, welche Präparate eingesetzt werden können. Niedermolekulare Heparine können mit den meisten Medikamenten kombiniert werden. Allerdings kann eine Niereninsuffizienz des Patienten zu einer Akkumulation des Heparins führen. Je schlechter die Nierenfunktion, umso genauer muss deshalb der Anti-Faktor Xa-Spiegel kontrolliert werden.

 

Was ist bei geriatrischen, multimorbiden Patienten speziell zu beachten?

PARTSCH: Bevor niedermolekulares Heparin zur Verfügung stand, wurden alle Thrombose-Patienten stationär aufgenommen. Heute werden immer mehr Patienten mit Beinvenenthrombosen, die sich Heparin selbst täglich injizieren können, ambulant behandelt.

Je älter der Patient ist und je mehr Begleiterkrankungen er hat, desto eher sollte eine Thromboembolie unter stationären Bedingungen behandelt werden. Wichtig ist, dass mobile Patienten auch im Spital weiter mobil bleiben können, und nicht mehr wie früher immobilisiert werden müssen. Es konnte in großen Studien nachgewiesen werden, dass ein Mobilhalten von gehenden Patienten kein erhöhtes Embolie- und Mortalitätsrisiko beinhaltet.

Das Gespräch führte Mag. Tanja Fabsits.

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