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Nach: The CLOTS Trials Collaboration: Effectiveness of thigh-length graduated compression stockings to reduce the risk of deep vein thrombosis after stroke (CLOTS trial 1): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2009; 373: 1958-65.
 
Angiologie 16. Oktober 2009

Wirksamkeit von Kompressionsstrümpfen

Oberschenkellange Strümpfe können nicht helfen, das Entstehen von Beinvenenthrombosen nach einem Schlaganfall zu vermeiden.

Fragestellung

Der CLOTS trial 1 (Clots in legs or stockings after stroke) ist die erste große multizentrische Studie über die Wirksamkeit von Kompressionsstrümpfen zur Vermeidung einer tiefen Beinvenethrombose nach Schlaganfall.

Hintergrund

Eine tiefe Beinvenenthrombose und die eventuell nachfolgende Pulmonalarterienembolie sind gefürchtete Komplikationen nach einem Schlaganfall. Untersuchungen haben gezeigt, dass venöse Thrombosen bei bis zu 42 Prozent der Schlaganfall-Patienten nachweisbar sind. Während von der European Stroke Association (ESO) eine möglichst rasche Mobilisierung und eventuell der Einsatz niedermolekularen Heparins als Thromboseprophylaxe empfohlen wird, raten angloamerikanische Richtlinien vielfach zur Verwendung von oberschenkellangen Kompressionsstrümpfen. Dafür gibt es Überlegungen zur Vermeidung einer Beeinflussung der Gerinnung, vor allem aber auch Kostengründe. Zu dieser Empfehlung gab es bisher allerdings keine randomisierte Studie. Unter der Leitung von Professor Martin Dennis wurden deshalb die Clots in legs or stockings after stroke (CLOTS)-Studien initiiert, die nach demselben System drei verschiedene Fragen beantworten sollten. Die erste Studie (CLOTS trial 1) untersuchte die Wirksamkeit von oberschenkellangen Kompressionstrümpfen im Vergleich zu keiner derartigen Behandlung. Die CLOTS-Studien zwei und drei sollten die Wirksamkeit oberschenkellanger Kompressionsstrümpfe im Vergleich zu Kompressionsstrümpfen, die nur bis unters Knie reichen und die Wirksamkeit intermittierender pneumatischer Kompression der Unterschenkel vergleichen.

Patienten und Methode

Der CLOTS trial 1 war eine multizentrische internationale Ergebnis-geblindete randomisiert kontrollierte Studie, die zwischen 2001 und 2008 in 64 Zentren in Großbritannien, Italien und Australien stattgefunden hat; 2.518 Patienten, die innerhalb einer Woche nach dem akuten Schlaganfall in ein Spital aufgenommen worden waren, wurden eingeschlossen und über ein zentrales Randomisierungssystem einer der beiden Behandlungsgruppen (mit oder ohne Anlegen von Kompressionsstrümpfen neben der Routinebehandlung) zugeordnet.

Einschlusskriterium war das Vorliegen von Immobilität, welche als die Unfähigkeit, allein zur Toilette zu gehen, definiert war. Patienten mit peripherer Gefäßerkrankung, einer diabetischen oder sensorischen Neuropathie (als Begünstigung für das Auftreten von Hautschäden) und mit Subarachnoidalblutungen wurden ausgeschlossen. Zur Gewährleistung einer Vergleichbarkeit der Behandlungsgruppen im Hinblick auf die Ausgangssituation erfolgte eine Stratifizierung nach dem Abstand vom Schlaganfall, dem Schlaganfall-Schweregrad, und der Verordnung gerinnungsbeeinflussender Medikamente. Patienten, die in die aktive Behandlungsgruppe eingeschlossen wurden, erhielten die oberschenkellangen Kompressionsstrümpfe für beide Beine sofort nach der Randomisierung und hatten sie rund um die Uhr zu tragen bis sie entweder unabhängig mobil waren, vom Studienzentrum entlassen wurden, sie nicht mehr tragen wollten oder bis Hautveränderungen auftraten, die ihre Verwendung nicht mehr angezeigt erschienen ließ. Primärer Zielpunkt war die Entwicklung einer definitiven oder wahrscheinlichen, symptomatischen oder asymptomatischen tiefen Venenthrombose in der Kniebeuge oder in den Femoralvenen, welche entweder mittels Dopplerultraschall oder durch ihre Symptomatik erkennbar war und innerhalb von 30 Tagen durch eine weitere Dopplerultraschall-Untersuchung bestätigt wurde. Eine Reihe von sekundären Ergebnisparametern innerhalb der ersten 30 Tage wie die Zahl der Todesfälle, Pulmonalarterienembolien und natürlich auch die Komplikationen durch die Kompressionsstrümpfe (z.B. Hautnekrosen) wurden zusätzlich erhoben. Die Dopplerultraschalluntersuchungen wurden zwischen Tag sieben und zehn sowie zwischen Tag 25 und 30 nach Randomisierung durchgeführt. Für diese Untersuchungen wurden die Kompressionsstrümpfe entfernt, um eine blinde Erhebung des Hauptzielparameters zu gewährleisten.

Ergebnisse

Die demographischen und klinischen Ausgangscharakteristika waren zwischen beiden Behandlungsgruppen vergleichbar. Venethrombosen traten insgesamt bei etwa sieben Prozent der Patienten auf. Die Verwendung der Kompressionsstrümpfe war nur mit einer minimalen und nicht signifikanten absoluten Reduktion des Auftretens von Beinvenenthrombosen verbunden (0,5 %; 95 % Konfidenzintervall -1,9–2,9). Auch in der Analyse von Subgruppen fand sich kein signifikanter Unterschied (siehe Tabelle). Nebenwirkungen wie Hautlazerationen, Ulzera, Blasen oder Hautnekrosen wurden signifikant häufiger bei Patienten mit Kompressionsstrümpfen beobachtet. Auch Unterschenkelamputationen erfolgten häufiger bei Patienten, die mit Kompressionsstrümpfen behandelt wurden (7 vs. 2), obwohl diese wahrscheinlich nicht ein direkter Effekt der Kompressionsstrümpfe sondern die Folge von Ischämien durch Embolie gewesen sein dürften.

Kommentar

Diese große Untersuchung zeigt, dass das Anlegen oberschenkellanger Kompressionsstrümpfe Beinvenenthrombosen nach Schlaganfall nicht vermeiden hilft sondern vielmehr mit entsprechenden Hautproblemen und Unannehmlichkeiten für die Patienten verbunden ist. Dementsprechend wurde die Rekrutierung in CLOTS zwei auch gestoppt. Aufgrund von Sensitivitätsanalysen ist nicht anzunehmen, dass dieses Ergebnis durch eine zu geringe Patientenzahl verursacht wurde. Da bei chirurgischen Patienten die Wirksamkeit dieser Maßnahme nachgewiesen ist, könnte spekuliert werden, dass der Zeitpunkt, zu dem diese Therapie bei Schlaganfall-Patienten eingeleitet wird, bereits zu spät ist. Die Autoren führen auch noch eine Reihe anderer Möglichkeiten wie eine ungenügende Anpassung der Strümpfe, Einschluss vieler Patienten mit erhaltener Beweglichkeit etc. an, warum die Studie negativ verlaufen sein könnte. Jedenfalls ergibt sich aus diesen Ergebnissen kein Anhaltspunkt für die Anwendung von Kompressionsstrümpfen zur Vermeidung von Venenthrombosen unserer Schlaganfall-Patienten. Damit bleibt neben frühzeitiger Mobilisierung weiterhin die Verabreichung niedermolekularen Heparins als Hauptmaßnahme, wiewohl auch hier Ergebnisse aus entsprechend randomisierten Studien speziell zum Schlaganfall spärlich sind.

 

Korrespondenz Univ.-Prof. Dr. Franz Fazekas Universitätsklinik für Neurologie, Medizinische Universität Graz Auenbruggerplatz 22, 8036 Graz

The CLOTS Trials Collaboration: Effectiveness of thigh-length graduated compression stockings to reduce the risk of deep vein thrombosis after stroke (CLOTS trial 1): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2009; 373: 1958-65., focus neurogeriatrie 3/2009

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