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Abb. 1: Obliteration der VSM mit dem VNUS Closure® FAST Katheter

Abb. 2: EVOLVeS Studie zeigt höhere Beschwerdefreiheit bei RF im Vergleich zur Stripping OP

 
Angiologie 1. Oktober 2009

Stammvarikose – endovenöse Obliteration

Sanja Schuller-Petrovic, Wien

10 Jahre Erfahrung

Als vor 10 Jahren die ersten Behandlungen der Stammvarikose mit einem Radiofrequenzkatheter durchgeführt wurden, löste das sehr heftige und zum Teil kontroversielle Diskussionen aus. Die Tatsache, dass bei dieser Behandlung die Crosse und die dazu gehörenden Seitenäste nicht ligiert werden, hat bei den meisten Phlebologen Zweifel an der Effektivität der Methode hervorgerufen.

Die erste endovenöse Obliteration wurde 1999 mit dem Radiofrequenzkatheter (RF) VNUS Closure® durchgeführt (Abb. 1). Dabei wurde die insuffiziente Stammvene mittels RF-Energie bei 80 C° koaguliert und dadurch obliteriert. Die ersten Studien zeigten eine Verschlussrate von etwa 90 % nach einem Jahr und minimale postoperative Beschwerden. Es folgte eine kontrollierte randomisierte multizentrische Studie (EVOLVeS, EJVES, 2005), die die Effektivität und die postoperativen Beschwerden der RF-Behandlung mit dem klassischen Stripping und Crossektomie verglichen hat. Es wurden die postoperativen Beschwerden, die Verschluss- und Rezidivrate sowie die Neovaskularisation untersucht.

Geringere Dauer der Rekonvaleszenz

Die Untersuchungen in den ersten 4 Monaten zeigten einen signifikanten Vorteil der Radiofrequenztherapie im Bereich der postoperativen Beschwerdefreiheit und der Lebensqualität. Die postoperativen Beschwerden (Schmerzen, Hämatome, Komplikationen) waren in den ersten 3 Wochen in der RF-Gruppe signifikant geringer (Abb. 2). Die Patienten waren nach der RFO bereits nach 4,7 Tagen und nach S&L erst nach 12,4 Tagen arbeitsfähig und konnten am nächsten Tag normale Aktivitäten aufnehmen. Der Behandlungserfolg (Reflux = 0) war in den beiden Gruppen gleich gut. Nach 2 Jahren zeigte sich in beiden Gruppen kein signifikanter Unterschied bezüglich Refluxrate oder Neovaskularisation. Der Vorteil der RFO gegenüber dem klassischen Stripping liegt in der minimal invasiven Vorgehensweise. Es gibt keine OP-Narben, keine postoperativen Hämatome und dadurch auch keine oder nur minimale postoperative Beschwerden.

Weiterentwicklung des Closure Fast-Katheters

Der seit 2007 zugelassene Closure Fast-Katheter ist eine wesentliche Verbesserung und Weiterentwicklung der RF-Katheters, bei der die Elektroden an der Katheterspitze durch eine 7 cm lange Heizspirale ersetzt wurden. Die Behandlung erfolgt segmental bei liegendem Katheter, die Behandlungszeit pro Segment von 7 cm beträgt 20 Sekunden. Durch die kurze, aber flächige Erwärmung der Venenwand bei 120° C wird eine optimale obliterierende Wirkung erzielt. Die ersten Studienergebnisse der in Deutschland und Frankreich durchgeführten Studie wurden von Pröbstle und Mitarbeitern 2008 im JVS publiziert und zeigen eine sehr gute Verschlussrate von 99,6 % mit keinen oder minimalen postoperativen Beschwerden. Die Ergebnisse nach einem Jahr Nachbeobachtung bestätigen die guten Ergebnisse der Untersuchung nach 6 Monaten mit einer Verschlussrate von 96,7 %. Auch bei großem Gefäßlumen (20 mm Durchmesser) konnte ein Verschluss erzielt werden.

Laser

Die Laserobliteration (EVL mit 810 nm, 940 nm, 980 nm Diodenlaser) war lange Zeit der RF-Behandlung unterlegen, vor allem durch die wesentlich stärkeren postoperativen Beschwerden (Hämatome, Schmerzen). Es fehlten auch gute kontrollierte Studien, und es war lange Zeit nicht klar, welche Wellenlänge optimal ist. Die Arbeiten von Pröbstle zeigten, dass die erfolgreiche Obliteration mit einem 980 nm Diodenlaser von der Energie pro cm (Fluence) abhängt. Dabei erhöhte sich leider die Nebenwirkungsrate ebenfalls. Die RECOVERY-Studie (Almeida, JVIR 2009) hat gezeigt, dass bei einem direkten Vergleich des Closure Fast-Katheters mit einem 980 nm Laser zwar die Verschlussrate vergleichbar ist, aber die Beschwerden deutlich öfter bei der Laserbehandlung auftreten. Durch die Einführung neuer Wellenlängen (1320 nm, 1470 nm) und durch die neuen radialen Fasern hat sich die Qualität der EVL auch im Bereich der Beschwerdefreiheit deutlich der Closure Fast-Therapie angeglichen. Eine vergleichende Untersuchung von Göckeritz aus Leipzig (mit 980 nm, 1470 nm bare fiber, 1470 nm radial fiber und Closure Fast) zeigte, dass der 1470 nm ELVeS Laser mit der radial fiber im Vergleich mit dem 980 nm und 1470 nm Laser mit der bare fiber-Sonde postoperativ eine wesentlich geringere Rate an Phlebitiden aufweist. Im Vergleich mit dem Closure Fast-Katheter war die Patientenzufriedenheit am höchsten und die Phlebitisrate am geringsten bei dem RF-Katheter. Der 1470 nm Laser mit der Radial-Faser kam aber punkto Beschwerdefreiheit dem RF-Katheter schon sehr nahe. Die Verschlussrate war bei allen Behandlungsarten gleich.

Geringere Nebenwirkungen bei intravenösen Techniken

Die neue Generation der RF-Katheter (Closure Fast) für die endovenöse Obliteration weist große technologische Fortschritte auf (Abb. 1), sowohl für den Patienten als auch für den behandelnden Arzt. Durch die gleichmäßige, segmentale Erhitzung der Gefäßwand werden sehr gute Ergebnisse auch bei einem sehr großen Lumen der Vene erzielt, so dass diese Restriktion völlig wegfällt. Die optimale Kon-trollierbarkeit der Energie ermöglicht ein sehr sicheres und schonendes Verfahren. Die neuen Wellenlängen bei der EVL-Obliteration (1470 nm) und die radialen Faserspitzen haben auch die Lasertherapie der Stammvenen ebenfalls wesentlich verbessert.

 

Die postoperativen Schmerzen und Hämatome konnten minimiert werden, und die Verschlussrate wurde optimiert. Nach 10 Jahren endovenöser Obliteration mit RF oder Laser ist es evident, dass diese Therapieformen dem chirurgischen Stripping mit Crossektomie auch mittelfristig in Bezug auf Rezidivrate oder Neovaskularisation nicht unterlegen sind und dass die postoperativen Beschwerden nach EVO wesentlich geringer sind bei signifikant besserer Lebensqualität.

Zur Person
Univ.-Prof. Dr. Sanja Schuller-Petrovic
Präsidentin der Österreichischen Gesellschaft für Phlebologie und dermatologische Angiologie
VENEX – Zentrum für minimal invasive Venentherapie und ästhetische Dermatologie
Alser Strasse 47
1080 Wien
Fax: ++43/1/408 67 334
E-Mail:
www.schuller-petrovic.at

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