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Innere Medizin 29. September 2008

Mammakarzinom – State of the Art 2008

Durch die Handlungsempfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) Kommission Mamma und die S3-Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) werden auch für komplexe Erkrankungs- und Therapiesituationen Hinweise gegeben, wie zu verfahren ist. State of the Art ist dabei nicht immer ein klarer Weg, sondern muss auch die Einbeziehung der Patientin und ihrer individuellen Präferenzen bedeuten.

State of the Art in der Behandlung von Patientinnen mit Mammakarzinom ist durch Leitlinien und Handlungsempfehlungen definiert. Die individuelle Situation erfordert die sinngemäße Anwendung der Empfehlungen jeweils nach ausführlicher Abwägung der Pro- und Kontra-Argumente:

  • Gewinn und Nachteile durch unspezifische Befunde der intensiven Diagnostik,
  • Wirkungen und Nebenwirkungen moderner hochaktiver Therapeutika,
  • Risikoabschätzung und Therapieprädiktion,
  • zumutbare Therapie in der jeweils ganz besonderen physischen, psychischen und sozialen Situation der Patientin.


Die kritische Reflexion der Handlungsempfehlungen und die Patientinnensicht stehen im Mittelpunkt des ärztlichen Handelns. Im Folgenden wird der State of the Art in Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms anhand von Falldarstellungen diskutiert.

Die Rolle der Sonographie im Screening
Frau B., 51 Jahre, prämenopausal, gesund; jährlich eine Mamma-Sonographie. Viele Frauen lassen von ihrem Frauenarzt regelmäßig eine klinische Untersuchung und eine Sonographie der Mammae durchführen. Es muss betont werden, dass dies grundsätzlich die Aufmerksamkeit für mögliche Veränderungen erhöht. Große Untersuchungen haben gezeigt, dass die Palpation durch die Patientin – und wahrscheinlich auch die durch den Facharzt – die Mortalität durch das Mammakarzinom nicht senkt. Eindeutig nachgewiesen ist der Nutzen des Ultraschalls bei mammographisch unklaren Befunden bzw. dichtem Drüsengewebe.
Eine kürzlich veröffentlichte große prospektiv randomisierte Studie zeigte, dass Frauen mit erhöhtem Risiko für Mammakarzinom bei dichtem Drüsengewebe von zusätzlichem Ultraschall zur Mammographie als Vorsorge deutlich profitieren. Die Zahl der entdeckten Mammakarzinome erhöhte sich signifikant um 4,1 pro 1.000 Frauen. Allerdings erhöhte sich die Anzahl der durchgeführten invasiven Eingriffe deutlich – die hohe Sensitivität wird mit deutlich geringerer Spezifität erreicht. Der positive Vorhersagewert lag für die Mammographie bei 22,6 Prozent, den Ultraschall bei 8,9 Prozent und die Kombination bei 11,2 Prozent. Zumindest bei erhöhtem Mammakarzinomrisiko sollte die Indikation zur Sonographie somit durchaus weiter gestellt werden als bisher – allerdings um den Preis zusätzlicher invasiver Eingriffe.
Frau B. sollte beraten werden, das gesetzliche Mammographie-Screeening wahrzunehmen.

Magnetresonanztomographie in der Diagnostik
Frau E., 40 Jahre, histologisch gesichertes Mammakarzinom cT2 cN0 M0 G3, brusterhaltende Therapie (BET) geplant.
Zur präoperativen Diagnostik gehören obligat Palpation, Mammographie und Sonographie beider Mammae. Abgesehen vom Einsatz beim lobulären Karzinom stehen eindeutige Indikationen zur Magnetresonanztomographie (MRT) in der primären Mammadiagnostik aus. Bei unklaren Befunden trotz Mammographie, Sonographie und Klinik ist eine histologische Sicherung etwa durch Stanzbiopsie zu empfehlen.
Die routinemäßige präoperative MRT zur Ausdehnungsdiagnostik und Detektion zusätzlicher Herde ist umstritten. Die großen Studien zur BET stammen alle aus Zeiten, in denen es noch keine Mamma-MRT gab. Ausreichend große prospektive Studien, die den Wert einer präoperativen MRT für den Erfolg der BET belegen würden, sind bisher nicht erfolgt. Es besteht die Gefahr einer Übertherapie mit einer Erhöhung der Mastektomieraten.
Hinsichtlich der Detektion eines kontralateralen Zweitkarzinoms bei mammographisch und sonographisch unauffälligen Befunden wurde in einer großen prospektiven Studie an fast 1.000 Patientinnen gezeigt, dass eine präoperative MRT bei klinisch und mammographisch unauffälliger kontralateraler Mamma in 3,1 Prozent der Fälle ein kontralaterales Zweitkarzinom (Sensitivität 91 Prozent, Spezifität 88 Prozent) aufdecken konnte. Dazu wurden in 12,5 Prozent der Fälle Stanzbiopsien entnommen, etwa jede vierte Stanzbiopsie (24,8 Prozent) zeigte eine Karzinomdiagnose (davon >80 Prozent invasiv). Diese im Gegensatz zu vorherigen Studien doch hohe Sensitivität in einer multizentrischen Studie führt sicher zu einer neuen Bewertung der präoperativen MRT.

Mit Frau E. kann ein präoperatives MRT zur Aufdeckung eines kontralateralen Karzinoms diskutiert werden. Die Nachteile (Zusatzeingriffe, erhöhte Rate an Mastektomien) müssen mit ihr besprochen werden.

Adjuvante Therapie bei kleinem Karzinom
Frau H., 55 Jahre prämenopausal, Z. n. BET wegen DCIS 1998 ohne Radiotherapie. Jetzt: Ausgedehntes DCIS, rezeptornegativ; beim Durchmustern des Mastektomiepräparates Zufallsbefund eines Fokus eines invasiven, duktalen Karzinoms von 7 mm Durchmesser pT1b pN0sn M0 G2 L0V0 R0 ER IRS 4 (30 Prozent der Zellen angefärbt) PgR-negativ, HER2 DAKO2+, FISH: deutliche Amplifikation, Mitoserate 2/10HPF, 6 Punkte Grading nach Elston und Ellis.
Bei dieser Patientin liegt eine typische Grenzsituation vor. Rezidivrisiko und mögliche Therapietargets müssen zunächst bestimmt werden. Aufgrund der Tumorgröße ist das Rezidivrisiko selbst bei gering exprimiertem Östrogenrezeptor sicher als eher niedrig einzustufen, zumal nur eine geringe Mitoserate vorliegt und kein Gefäßeinbruch nachzuweisen war. Die ­HER-2­-Überexpression dürfte vor allem den Benefit aus einer Trastuzumab-Therapie vorhersagen.
Verschiedene Therapieformen wurden in diesem Fall diskutiert:

  • Keine adjuvante Therapie. Es liegt ein niedriges Risiko vor, das Vorhandensein von Targets darf allein nicht zur Therapieindikation verführen.
  • Alleinige Tamoxifen-Therapie. Die Indikation ergäbe sich aus der Reduktion des kontralateralen Zweitkarzinomrisikos bei eher geringer Nebenwirkungsrate. Potenzielle individuelle Risiken sollten vor Therapie eruiert werden.
  • Adjuvante Chemotherapie (± Anthrazykline ± Taxane) und Trastuzumab. Eine Trastuzumab-Therapie ist aufgrund des HER-2-Status zu diskutieren, ist aber nach derzeitiger Datenlage nur zusammen mit einer adjuvanten Chemotherapie indiziert. Aufgrund fehlender Daten zu kleinen nodal-negativen Tumoren (<1 cm) kann die Effektivität nur extrapoliert werden.
    Durch eine Chemotherapie würde ein absoluter Zehnjahres-Benefit von maximal sieben bis acht Prozent krankheitsfreies Überleben bzw. ein bis zwei Prozent Gesamt­überleben erreicht werden. Gerade bei geringem Benefit müssen die Toxizitäten besonders bedacht werden.

Vor- und Nachteile der Therapieoptionen soll­ten mit Frau H. erörtert werden.

Indikation zur adjuvanten Radiotherapie

Frau I., 40 Jahre, Mammakarzinom links, pT2 (2,6cm) pN1(2/11) M0 G2 ER+ PR+ HER-2 negativ.
Die operative Behandlung bei Frau I. muss individuell besprochen werden. Eine brusterhaltende Behandlung ist bei einem akzeptablen Verhältnis zwischen Tumorgröße und Brust indiziert. Die Bestrahlung der Mamma ist integraler Bestandteil der brusterhaltenden Therapie. Gerade bei jungen Patientinnen erfolgt dabei immer eine Boost-­Bestrahlung auf das Tumorbett. Ob die lokale Tumorkontrolle mittels einer akzelerierten Teilbrust-Bestrahlung zu ähnlichen Ergebnissen führt, ist abzuwarten (Langzeitergebnisse randomisierter Studien).
Auch bei Entscheidung zur modifiziert radikalen Mastektomie sollte eine Strahlentherapie der Thoraxwand diskutiert werden. Eine aktuelle Metaanalyse zeigt in allen Subgruppen eine signifikante Verbesserung der Rate lokaler Rezidive durch Thoraxwandbestrahlung, der absolute Benefit ist bei jüngeren Patientinnen höher.
Die Bestrahlung der Lymphabflusswege bei weniger als drei tumorbefallenen Lymphknoten wird nicht empfohlen.

Dr. Eva J. Kantelhardt, Dr. Regina Große, Dr. Hans-Georg Strauß und Prof. Dr. Christian Thomssen sind an der Universitätsklinik und Poliklinik für Gynäkologie an der Martin Luther-Universität Halle-Wittenberg in Halle/Saale tätig.

Der Originalbeitrag erschien in voller Länger in Der Gynäkologe, 41:672-682, © Springer Medizin Verlag 2008.


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