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Innere Medizin 8. Februar 2008

Risikomanagement beim Metabolischen Syndrom (DFP)

Das Metabolische Syndrom gilt als wichtigster Risikofaktor für koronare Herzkrankheiten. Seine Bekämpfung mithilfe einer Lebensstilmodifikation erscheint am vielversprechendsten, danach muss eine moderne Pharmakotherapie herangezogen werden.

Im Jahr 1923 benannte der schwedische Arzt Eskil Kylin das Hypertonie-Hyperglykämie-Hyperurikämie-Syndrom als risikoreich für das Auftreten von Herz-Kreislauferkrankungen. Doch erst seit Gerald Reaven 1988 das Zusammenwirken von Adipositas, arterieller Hypertonie, Dyslipidämie und gestörter Glukosetoleranz als wichtige kardiovaskuläre Risikokonstellation und Vorläufer zur Entstehung eines Diabetes mellitus Typ 2 beschrieb, wird das Metabolische Syndrom weltweit diskutiert. Abbildung 1 zeigt die derzeit am häufigsten verwendeten Kriterien nach der Definition durch das US-Amerikanische National Cholesterol Education Program (NCEP) gemeinsam mit der American Heart Association (AHA) und die neueste Version eines Konsensus der International Diabetes Federation (IDF). Letztere betont das Vorhandensein einer viszeralen Adipositas als absolute Voraussetzug zur Diagnose des Metabolischen Syndroms und schraubt die Grenzen für den maximalen Bauchumfang noch tiefer. Auch wenn dies epidemiologischen Hintergründen folgt, verschwimmt damit die Grenze zum „noch Gesunden“ zusehends. Diskussionen der letzten Zeit gehen deshalb teilweise von der Bezeichnung des Metabolischen Syndroms als eigene Entität ab und betonen vielmehr die Einzelkomponenten und deren Prophylaxe und Therapie. Dies auch in Hinblick auf unterschiedliche Daten für verschiedene Bevölkerungsgruppen.
Abgesehen von diesen Diskussionen gilt das Metabolische Syndrom bzw. das Zusammenwirken der genannten Komponenten als wichtigste Grundlage für die Entstehung eines Diabetes mellitus auf der Basis der Insulinresistenz und der damit verbundenen Hyperinsulinämie. Durch seinen steigenden Anteil in der Weltbevölkerung trägt es somit wesentlich zur globalen Zunahme des Diabetes mellitus Typ 2 bei. Daneben erhöhen die Komponenten des Metabolischen Syndroms auch ohne Manifestation eines Diabetes mellitus das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen bedeutend. Die frühzeitige Erkennung dieser Risikofaktoren und präventive Maßnahmen gewinnen damit für Klinik und Praxis an Bedeutung. In Österreich liegt die Prävalenz für das Metabolische Syndrom nach NCEP/AHA-Kriterien bei etwa 15 bis 20 Prozent der Bevölkerung.

 Grafik 1

Pathophysiologie

Körperliche Inaktivität, fettreiche Ernährung und häufig eine zusätzliche genetische Prädisposition führen zur Ausbildung einer viszeralen Adipositas, die auch als androide Körperfettverteilung bezeichnet wird. Sie scheint für die Entstehung einer Insulinresistenz von besonderer Bedeutung. Eine Erhöhung der Insulinproduktion und damit Ausbildung einer Hyperinsulinämie versucht dabei einer Diabetesentstehung entgegenzuwirken. Die Hyperinsulinämie selbst führt aber zu Appetitsteigerung und durch anabole Wirkung zur Gewichtszunahme, welche wiederum die Insulinresistenz verstärkt.
Die Insulinresistenz kann vereinfacht als vermindertes Ansprechen des Organismus auf das Hormon Insulin definiert werden. Es sind damit sowohl die Wirkungen auf den Glukosestoffwechsel als auch die vielfältigen weiteren Wirkungen des Insulins gemeint. Auf den Glukosestoffwechsel bezogen handelt es sich bei der Insulinresistenz um zwei Anteile – die periphere muskuläre und die hepatische Insulinresistenz. Üblicherweise beginnt die zelluläre Glukoseaufnahme in die Muskulatur bei einem bestimmten Plasmainsulinspiegel stark anzusteigen, um rasch eine Sättigung nach Maximalaufnahme zu erreichen. Bei Personen mit Insulinresistenz, etwa bei Adipositas, geschieht die zelluläre Glukoseaufnahme langsamer und erreicht zudem die maximal mögliche Kapazität nicht. In der Leber führt Insulin zur Suppression und damit Reduktion der Glukoseproduktion. Personen mit Insulinresistenz können durch Insulin nur eine langsamere und auch nur unvollständige Suppression der Glukoseproduktion erreichen. Durch die Funktionsstörung in beiden Komponenten entsteht aber dann trotz Hyperinsulinämie eine Hyperglykämie, welche zum manifesten Diabetes mellitus führt. Ein erhöhter Spiegel an freien Fettsäuren und Triglyzeriden, welcher zu einer erhöhten hepatischen Glukoneogenese und einem langsameren und geringeren Insulinabbau führt, verstärkt diesen Mechanismus. Die Erhöhung der Fettmasse, insbesondere des aktiven viszeralen Fettes, erklärt unter anderem die Zunahme der Insulinresistenz bei zunehmender Adipositas. Das Fettgewebe nimmt mit der Entdeckung von Leptin, Resistin, Adiponectin und einer Reihe weiterer Hormone und Zytokine als endokrin aktives Organ mittlerweile eine zentrale Rolle in der Entstehung des Metabolischen Syndroms ein. Die Insulinresistenz geht neben umfassenden Veränderungen im Lipid- und Glukosestoffwechsel mit Störungen der Blutdruckregulation, der Rheologie und endothelialen Gefäßfunktion bei Ausschüttung proinflammatorischer Zytokine einher (Abbildung 3). Weiters sind das Vorhandensein einer Hyperurikämie sowie einer nicht-alkoholischen Steatohepatopathie (nicht-alkoholische Fettleber = NAFL, nicht-alkoholische Steatohepatitis = NASH) typische Phänomene der Insulinresistenz. Die NASH kann in einem geringen Prozentsatz sogar bis zur Leberzirrhose führen und Erklärung für die oft als kryptogen bezeichnete Zirrhose sein.
Am Ende all dieser aufgeführten Störungen steht aber neben der Manifestation eines Typ-2-Diabetes mellitus die Entstehung der Atherosklerose mit ihren mikro- und vor allem makrovaskulären Folgeerkrankungen.

Persönliche Risikoevaluierung

Zur Beurteilung des individuellen Risikos für kardiovaskuläre Erkrankungen können verschiedene Risikotabellen verwendet werden, zum Beispiel die Empfehlung der Österreichischen Sozialversicherung zur Vorsorgeuntersuchung „Neu“ (AHA Risk Calculator für Personen <40 Jahre, New Zealand Risk Scale für Personen >40 Jahre), die Framingham-Tabelle oder die PROCAM-Tabelle, welche sich geschlechtsspezifisch und altersbezogen an den klassischen Risikofaktoren Hypertonie, Dyslipidämie, Diabetes mellitus, Rauchen und Adipositas orientieren. Über die Internet-Adressen der Österreichischen Sozialversicherung (www.sozialversicherung.at), den Cholesterinkonsensus 2006 der Österreichischen Atherosklerosegesellschaft (AAS) (www.aas.at) oder der International Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease (www.chd-taskforce.com) kann ein individuelles Risikoprofil erstellt und durch zusätzliche Untersuchungen ergänzt werden. Die prozentuelle Wahrscheinlichkeit für ein kardiales Ereignis in den nächsten Jahren kann damit für die jeweilige Person berechnet werden. Allerdings muss darauf hingewiesen werden, dass Risikotabellen den Einfluss der viszeralen Adipositas in der Regel nicht erfassen.

Therapieziele

• Adipositas: Gewichtsreduktion von zehn Prozent im ersten Jahr, danach kontinuierliche Fortsetzung der Gewichtsreduktion bis zum BMI <25 kg/m2.
• Körperliche Inaktivität: 30 bis 60 Minuten Bewegung täglich mit mittlerer Alters- bzw. Herzfrequenz-orientierter Intensität.
• Anti-Atherogene Ernährung: Fettaufnahme ca. 30 Prozent der Gesamttageskalorien, tägliche Cholesterinaufnahme <200mg, Reduktion von gesättigten Fettsäuren <10 Prozent und Vermeiden von Transfettsäuren.
• Rauchen: Erreichen völliger Abstinenz, wenn nötig mittels Nikotinersatzprogramms und begleitender Raucherberatung.
• LDL-Cholesterin: hohes Risiko <70-100mg/dl, mittleres Risiko <130mg/dl, niedriges Risiko <160mg/dl.
• HDL-Cholesterin: hohes Risiko >40mg/dl (Männer), >50mg/dl (Frauen)
• Arterielle Hypertonie: mittlerer Blutdruck <135/85mmHg
• Glukosetoleranzstörung: Nüchternblutzucker <100mg/dl, HbA1c <6,5 Prozent
• Rheologische Störung: hohes Risiko – Gabe von low-dose Aspirin.
Hohes Risiko = bekannte KHK, Schlaganfall, PAVK, Diabetes mellitus oder 10-Jahres-Risiko für KHK >20 Prozent
Mittleres Risiko = Metabolisches Syndrom oder 10-Jahres-Risiko für KHK 10-20 Prozent
Niedriges Risiko = 10-Jahres-Risiko für KHK <10 Prozent.

 Grafik 2

a) Nicht-medikamentöse Therapie:

Die Behandlung des Metabolischen Syndroms mit nicht-pharmakologischen Maßnahmen in Form der Lebensstilmodifikation durch Bewegungs- und Ernährungsintervention spielt vor jeglicher medikamentöser Intervention die bedeutendste Rolle.
Bewegungstherapie: Durch regelmäßige körperliche Bewegung kann die periphere Insulinresistenz eindeutig verbessert werden. Das Ausmaß übersteigt jenes der medikamentösen Intervention, wenn man bisher erschienene Arbeiten zur Diabetesprävention heranzieht, deutlich (z.B. US-Diabetes Prevention Program, Finnish Diabetes Prevention Study). Die Bewegung sollte vorwiegend in Form einer Ausdauerbelastung wie schnelles Gehen, Nordic Walking, Laufen, Radfahren, Langlaufen, Schwimmen eingesetzt werden, wenngleich sich zuletzt Daten zur vergleichbaren Wirksamkeit eines Krafttrainings mehren. Letzteres ist insbesondere bei Muskelmangel in Verbindung mit eiweißreicher Kost zum Muskelaufbau sinnvoll. Dies erhöht den Grundumsatz und damit die Fettverbrennung durch Ausdauertraining pro futuro. Selbstverständlich sollte die Art der Bewegung an die individuellen Möglichkeiten und Vorlieben angepasst sein, um einen möglichst hohen Effizienzgrad zu erreichen. Wie in den oben genannten Studien ist bereits ein Training von 30 Minuten täglich bis jeden zweiten Tag mit mittlerer Intensität (50 Prozent der maximalen Leistungsfähigkeit) wirksam. Auch eine Aufteilung auf mehrere kurze Bewegungseinheiten von etwa 3x10 Minuten/Tag bringt ein vergleichbares Ergebnis mit 70 Prozent der maximalen Herzfrequenz 30 bis 60 Minuten an drei bis sieben Tagen. Die Motivation zu jeglicher Bewegung, etwa die Stiege gegen den Lift zu tauschen oder das Fahrrad gegen das Auto, ist bereits ein sinnvoller Ansatz zur körperlichen Besinnung.
Ernährungstherapie: Der singuläre Einfluss der Adipositas auf das kardiovaskuläre Risiko wird nach wie vor kontroversiell betrachtet. Höheres Körpergewicht ist nicht direkt gleichzusetzen mit höherem Risiko. Dies gilt allerdings nur für Personen ohne die Risikofaktoren Hypertonie, Dyslipidämie, gestörte Glukosetoleranz, viszerale Adipositas etc. Nachgewiesen wurde allerdings eindeutig eine Reduktion der Gesamtmortalität infolge einer gesenkten Fettmasse. Eine erfolgreiche Diät orientiert sich an ihrem Potenzial zur Verminderung der Fettmasse.
Im Österreichischen Ernährungsbericht 2003 konnte zwar eine tendenzielle Reduktion des Gesamtfettverzehrs im Vergleich zum Bericht des Jahres 1998 von 37-43 Prozent auf 35-40 Prozent der Gesamtenergiezufuhr vermerkt werden, dennoch wird hierzulande zu viel Fett aufgenommen. Dabei liegt die Zufuhr an gesättigten Fettsäuren mit 15-20 Prozent der Energiezufuhr zu hoch, die der mehrfach ungesättigten Fettsäuren mit ca. sechs Prozent zu niedrig. Auch die durchschnittliche Cholesterinzufuhr liegt bereits bei Schulkindern über zwölf Jahren über dem Richtwert von 300 mg pro Tag. Um Verbesserungen der Ernährungsgewohnheiten in einfache Empfehlungen zu verpacken, können plakative Hinweise wie diese dienen: Mischkost – keine einseitige Ernährung; halbe Hauptspeise – doppelte Beilage; Vollkorn- statt Weißmehlprodukte; Soja- und Rapsöl anstelle von Sonnenblumen- und Maiskeimöl etc. Daneben können z.B. die in die Vorschläge vieler nationaler Ernährungsgesellschaften aufgenommenen Empfehlungen des US-amerikanischen National Institute of Health herangezogen werden. Die „Gesund Leben-Pyramide“, erstellt von der Abteilung für Ernährungsmedizin der Medizinischen Universität Wien, gibt dazu eine Empfehlung für Österreich. Die mediterrane Küche kommt dem sehr nahe. In großen Querschnittsuntersuchungen konnten durch mediterrane Kost mit hohem Anteil an Obst, Gemüse, Fisch, zusätzlich Reis, Teigwaren, Brot, Milch, Hülsenfrüchte, Käse, Olivenöl und etwas Rotwein sowie Nüssen signifikante Reduktionen des kardiovaskulären Risikos und der Gesamtmortalität erreicht werden. Unerfreulicherweise nimmt entgegen allen Empfehlungen in den Mittelmeerländern gerade diese gesunde Kostform stetig ab und wird durch zunehmenden Konsum von Fleisch und tierischen Fetten verdrängt. Als Folge steigt der Prozentsatz Jugendlicher mit Adipositas und höherem kardiovaskulären Risiko an.
Die fettkontrollierte, kohlehydratliberale Ernährung folgt den Prinzipien einer mediterranen Mischkost zur positiven Beeinflussung kardiovaskulärer Risikofaktoren. Damit kann zudem eine langsame Gewichtsreduktion von etwa einem Kilogramm pro Monat erreicht werden: Ein bis zwei Mal Fisch pro Woche (nicht paniert oder frittiert, keine Ölkonserven), täglich ein Esslöffel Salatöl (Maiskeim-, Raps-, Distel-, Oliven- oder Kürbiskernöl), täglich ein Esslöffel Öl zur Speisenzubereitung (z.B. Erdnussöl), täglich fünf bis zehn Gramm Streichfett (Halbfettmargarine) und Alternativen zu Nahrungsmitteln mit verstecktem Fett (wenig Fleisch, fettarme Wurst- und Käsesorten).
Neben der sehr vorteilhaften mediterranen Ernährung zielten neuere Untersuchungen auf die Frage, ob eine Kohlenhydrat-reduzierte Kost im Vergleich zur bisher favorisierten Fett-reduzierten Kost in Hinblick auf Gewichtsreduktion und kardiovaskuläres Risiko Vorteile bringen könnte. In diese Überlegungen ist die Kenntnis des Einflusses zugeführter Lebensmittel auf den Blutzuckergehalt – der sogenannte Glykämische Index (GI) – einzubeziehen.
Zur Bestimmung des GI werden nach Verzehr von Glukose und einer Testmahlzeit mit gleicher Kohlenhydratmenge die entstehenden Flächen unter der Blutglukosekurve in Beziehung gesetzt, wobei die durch die Glukoseaufnahme entstandene Fläche gleich 100 gesetzt wird. Im Vergleich zu Weißbrot oder Kartoffelgerichten ist der GI zum Beispiel nach dem Verzehr von Vollkornbrot oder Hülsenfrüchten sehr viel niedriger.
Kohlenhydrathaltige Lebensmittel mit hohem GI werden in kurzer Zeit enzymatisch aufgeschlossen und die freigesetzte Glukose resorbiert, was zu einem starken Blutzuckeranstieg führt. Mit der Glukoseaufnahme steigt die Insulinsekretion, allerdings erhöht sich diese auch durch Eiweiß- und Fettzufuhr in Kombination mit Kohlenhydraten. Somit ist die postprandiale Insulinantwort nicht immer proportional zum Glukoseanstieg bzw. dem Gesamtgehalt der Nahrung an Kohlehydraten. Damit werden die Grenzen zur Verwendung des GI in Ernährungsempfehlungen klar. Auch die zuletzt häufig diskutierte fettarme, proteinreiche Niedrig-GI-Diät kommt damit hinsichtlich des Risikos im Rahmen des Metabolischen Syndroms zu widersprüchlichen Resultaten. Um dies auszugleichen, wird neben dem GI als Maß für die Qualität der verzehrten Kohlenhydrate häufig die Glykämische Last als additiver Faktor für die Menge des zugeführten Nahrungsmittels beschrieben. Letztere ergibt sich aus dem Produkt des GI und der zugeführten Kohlenhydratmenge in Gramm, dividiert durch 100. Die Glykämische Last gilt somit als genauerer Indikator für den durch die Nahrungszufuhr ausgelösten Insulinbedarf.
Personen mit besonders hohem BMI (über 40 kg/m2) scheinen von einer Kohlenhydrat-reduzierten verglichen mit einer kalorienreduzierten fettarmen Kost zu profitieren. Eine Verbesserung der Insulinsensitivität und Reduktion der Serum-Triglyzeride konnte neben einer stärkeren Gewichtsabnahme festgestellt werden. Ist eine gezielte ausgeprägte Gewichtsreduktion geplant, so können hypokalorische Diäten, am besten im Rahmen von multidisziplinären Adipositas-Programmen, eingesetzt werden: energiereduzierte Mischkost (1.000-1.500 kcal/Tag), niedrige kalorische Kost (LCD, 700-1.000kcal/Tag), extrem niedrige kalorische Kost (VLCD, 450-700kcal/Tag). Letztere hat unter Verwendung von Formuladiäten (Modifast®, Optifast®) in Form begleiteter Gruppentherapien bei morbider Adipositas gute Erfolge. Das Zusammenspiel von niedrig kalorischer Diät, individueller Anleitung zur Bewegung, ärztlicher und besonders auch psychologischer Langzeitbetreuung über zumindest ein Jahr macht dies möglich. Nulldiäten sollten aufgrund der Gefahr des Proteinverlusts bei einer täglich nötigen Mindestzufuhr von 40 bis 50 Gramm Eiweiß nicht mehr durchgeführt werden.

b) Medikamentöse Therapie:

Antidiabetika

Für Metformin, das seit Jahren verwendete einzig zugelassene Biguanid, konnte eine positive Beeinflussung der hepatischen Insulinresistenz gezeigt werden. Die Glukoneogenese in der Leber wird vermindert, in geringerem Ausmaß auch die periphere Insulinsensitivität verbessert. Dies führt zu einer Reduktion der Hyperglykämie und Hyperinsulinämie, zur Verbesserung der Dyslipidämie und zu einer Gewichtsstabilisierung bis hin zur leichten Gewichtsabnahme. Letztere wird durch einen anorektischen Effekt der Medikation verstärkt. Ein Einsatz beim Metabolischen Syndrom mit pathologischer Glukosetoleranz kann die Diabetesmanifestation signifikant um ca. 30 Prozent verzögern. Ein positiver Effekt auf die Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse mit Metformin konnte in der vielzitierten UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), der größten prospektiven Studie an neu manifestierten Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2, nachgewiesen werden. Ursächlich hierfür dürfte neben der Blutzuckersenkung und der positiven Beeinflussung des Lipidprofils die Verbesserung der Endotheldysfunktion sein.
Ähnliche Befunde wurden in den letzten Jahren für den a-Glukosidase-Hemmer Acarbose gesammelt. Das Medikament reduziert die Aufspaltung komplexer Kohlenhydrate, senkt so die Kohlenhydrataufnahme insgesamt und steigert daneben die Ausschüttung von Glucagon-like-peptide-1 (GLP-1). Acarbose kann wie Metformin die Diabetesentwicklung verzögern, zeigt eine Verbesserung kardiovaskulärer Surrogatmarker und in einer Metaanalyse zum Auftreten kardiovaskulärer Ereignisse eine positive Tendenz zur Verhinderung von Endpunkten. Allerdings fehlen dazu eindeutige prospektive Daten.
Für die viel jüngere Substanzgruppe der Thiazolidindione oder Glitazone (Pioglitazon, Rosiglitazon) konnte erstmals eine deutliche Verbesserung der peripheren muskulären Insulinresistenz nachgewiesen werden. Über eine Aktivierung spezifischer Rezeptoren, der PPAR-Gruppe (peroxisome proliferator-activated receptors), gelingt ein Eingriff in die periphere Insulinresistenz. Sowohl Insulin- als auch Glukosespiegel sinken durch Aktivierung von PPARa. Durch das Pioglitazon, das eine zusätzliche Aktivierung von PPARa bewirkt, kann zusätzlich eine Verbesserung des Lipidprofils erreicht werden. Eine große prospektive Untersuchung mit Pioglitazon, die PROactive-Studie, konnte für einzelne kardiovaskuläre Endpunkte eine signifikante Reduktion zeigen. Dies scheint auf die positive Wirkung von Pioglitazon auf eine Zahl von Surrogatparametern des Metabolischen Syndroms zurückzuführen sein und letztlich die Endothelfunktion zu erklären. Wie zum Metformin liegen auch zu den Glitazonen positive Studienergebnisse zum Einsatz in der Diabetesprophylaxe vor. Weiters scheint eine Verbesserung der NASH durch einen Einsatz dieser Substanzen möglich. Sicherheitsdaten in der Langzeitanwendung fehlen allerdings noch, und die Nebeneffekte Gewichtszunahme und Ödemneigung limitieren den Einsatz im Sinne kardialer Flüssigkeitsbelastung und so die Neigung zur kardialen Dekompensation bei vorbestehender eingeschränkter linksventrikulärer Myokardfunktion.

 Grafik 3

Antiadiposita

Zusätzliche Möglichkeiten zur medikamentösen Intervention stellen Substanzen dar, welche einen direkten gewichtsreduzierenden Effekt haben. Damit sind fünf bis zehn Prozent Gewichtsreduktion bei einem Großteil der zumindest ein halbes Jahr lang behandelten Personen erreichbar. Für Orlistat konnte eine Verzögerung der Diabetesentstehung und eine Reduktion metabolischer Faktoren wie Dyslipidämie und Hypertonie gezeigt werden. Ein Teil dieser Ergebnisse kann der direkten Medikamentenwirkung unabhängig von der Gewichtsreduktion zugeschrieben werden. Auch für das Antiadipositum Sibutramin mehren sich Daten zur positiven Beeinflussung kardiovaskulärer Risikofaktoren im Rahmen des gewichtsreduzierenden Effektes. Ähnliche Daten liegen für den Cannabinoid (CB1)-Rezeptor-Antagonisten Rimonabant vor, welcher als neues Antiadipositas-Medikament in Österreich erhältlich ist. Damit konnten in den großen RIO-Studien Verbesserungen der Insulinresistenz, der Glukosetoleranz und des Lipidprofils im Sinne einer signifikanten Absenkung der Triglyzeridspiegel und ein Ansteigen der HDL-Cholesterin-Spiegel erreicht werden. Verständlicherweise sind Antiadiposita dann am besten wirksam, wenn sie im Rahmen eines Programms zur Lebensstilmodifikation verwendet werden. Gemeinsam ist allerdings allen Antiadiposita, dass sie in Österreich nicht erstattet werden. Rund 20 Prozent der – gleich mit welchem Antiadipositum behandelten Personen – müssen als Non-Responder eingestuft werden. Um einen Effekt zu erreichen, sind allerdings eine ausreichend lange Einnahme sowie allfällige Kontraindikationen bzw. Unverträglichkeiten dieser Präparate zu beachten.

Neuere Ansätze

Der Wiederherstellung einer gestörten Inkretinfunktion, insbesondere von Glukagon-like-peptide-1 (GLP-1), wird derzeit viel Beachtung geschenkt. Beim Metabolischen Syndrom und ausgeprägter noch beim Diabetes Typ 2 wird weniger GLP-1 aus hormonaktiven Darmzellen ausgeschüttet. Damit ist die als Inkretineffekt bezeichnete Reduktion postprandialer Glukoseanstiege deutlich reduziert. Bei oraler Glukose- bzw. Kohlenhydratzufuhr kommt es normalerweise zu einer Insulinausschüttung und Unterdrückung der Glukagonausschüttung, die durch GLP-1 stimuliert wird. Da GLP-1 selbst eine sehr kurze Halbwertszeit von nur zwei bis drei Minuten besitzt und damit nicht als Medikation infrage kommt, wurden Therapeutika entwickelt, welche GLP-1 imitieren oder deren Abbau hemmen. Zu ersteren, als Inkretinmimetika bezeichneten Medikamenten zählen Exenatide und Liraglutide. Beide durch Subkutaninjektion applizierbaren Medikamente zeichnen sich neben der Blutzucker-senkenden Wirkung durch einen deutlichen Gewicht-senkenden Effekt aus. Als zweite Wirkstoffgruppe wurden Hemmer des Abbauenzyms von GLP-1, der Dipeptidyl-Peptidase-4 (DPP-4), entwickelt, um den maximalen Wirkeffekt des noch vorhandenen GLP-1 wiederherzustellen. Inwieweit diese Ansätze dazu geeignet sind, metabolische Parameter zu verbessern oder neben der Diabetestherapie auch in der Prävention sinnvoll eingesetzt werden können, ist derzeit noch unklar.
Abschließend sei noch darauf hingewiesen, dass neben dem Versuch einer kausalen Beeinflussung des Metabolischen Syndroms durch strikte Therapie der einzelnen Risikofaktoren, wie etwa der Hypertonie und Dyslipidämie, die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität signifikant gesenkt werden kann.
Die Evaluierung eines Metabolischen Syndroms bzw. dessen Komponenten in Hinsicht auf das kardiovaskuläre Risiko und die Prävention einer Diabetesentstehung sollten heute Bestandteil jeglicher Vorsorgeuntersuchungen und Präventionsmaßnahmen sein. Die genannten Maßnahmen können dazu beitragen, das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse deutlich zu reduzieren. Insbesondere Bewegung und Ernährung erreichen adäquat modifiziert und eingesetzt mehr als die medikamentöse Therapie. Einfach verständliche, aber qualitativ hochwertige Information, ein multifaktorieller Therapieansatz und oft eine multidisziplinäre Betreuung gefährdeter Personen sind hierfür notwendig.

Verfasser: Doz. Dr. Raimund Weitgasser, Universitätsklinik für Innere Medizin I; LKH Salzburg – Universitätsklinikum der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität

Herausgeber: Österreichische
Diabetes Gesellschaft
Lecture Board:
Prof. Dr. Monika Lechleitner,
Primaria der Internen Abteilung am LKH Hochzirl
Prof. Dr. Hermann Toplak, Universitätsklinik für Innere Medizin, MedUni Graz
Doz. Dr. Bernhard Föger, Leiter der Abteilung für Innere Medizin des Landeskrankenhauses Bregenz

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