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Innere Medizin 11. Juni 2008

„Der Kampf ist noch lange nicht gewonnen“

Der Mangel an medizinischem Personal und der ungenügende Zugang zu Medikamenten sind die Hauptprobleme im Kampf gegen die HIV-Infektion in Afrika und Asien.

Joes Körper ist übersät mit dunkelbraunen Flecken, sein Gesicht und seine Beine sind geschwollen, er ist ausgezehrt und so schwach, dass er beim Betreten der Ambulanz gestützt werden muss. Joe hat AIDS und leidet am Kaposi-Sarkom, einem Tumor, der die Haut und innere Organe befällt und unbehandelt zum Tod führt. Joe aus Malawi ist einer von über 100.000 Patienten, die weltweit in HIV-Programmen von Ärzte ohne Grenze/Médecins Sans Frontières (MSF) behandelt werden, und er hat daher Zugang zur antiretroviralen Kombinationstherapie.

Durchbruch mit HAART

Die hochaktive antiretrovirale Therapie (HAART) steht seit 1996 in der westlichen Welt zur Verfügung und wurde als Durchbruch in der HIV-Behandlung gefeiert. Erstmals konnte damit die Replikation der HI-Viren nachhaltig minimiert werden, ohne dass sich Resistenzen gebildet hätten, wie es bei bisherigen Mono- und Dualtherapien der Fall war. Die AIDS-Todesfälle sind seit der Existenz der HAART rapide gesunken.
Doch während in den Industrienationen diese lebensverlängernde Therapie für die Betroffenen meist kostenlos ist, mussten die Patienten in Entwicklungsländern ein halbes Jahrzehnt warten, bis erste HAART-Projekte ins Leben gerufen wurden. Paul Farmer’s Partners in Health (PIH) in Haiti und Ärzte ohne Grenzen im südlichen Afrika und in Thailand lancierten die ersten Pilotprojekte.
Der Einsatz von HAART in Entwicklungsländern war damals höchst umstritten: Die Patienten, so die gängige Ansicht, wären nicht gebildet genug, um die notwendige Therapieadhärenz zu erreichen; Menschen ohne Uhr wären nicht in der Lage, die Einnahmezeiten einzuhalten. Ein enormes Problem stellten zudem die Kosten der HAART-Programme dar, die Medikamentenpreise lagen damals bei ungefähr 10.000 US-Dollar pro Patient und Monat.

Projekte zur Finanzierung

Als schließlich erkannt wurde, dass die AIDS-Epidemie nicht nur ein medizinisches, sondern auch ein wirtschaftliches und soziologisches Problem darstellt, erwachte die internationale Gemeinschaft langsam. Schlüsselereignisse waren das UNGASS(United Nations General Assembly Special Session on HIV/AIDS)-Treffen der UNO 2001 und die Gründung des Globalen Fonds zur Bekämpfung von AIDS, Tuberkulose und Malaria (GFATM). Erstmals wurden seriöse Anstrengungen zur Finanzierung einer effektiven und nachhaltigen HIV-Behandlung unternommen. Mittlerweile wurden über zehn Milliarden US-Dollar in den Fonds eingezahlt.

Zum Tod verurteilt

Über zwei Millionen der Betroffenen – viele von ihnen auch in Entwicklungsländern – erhalten heute eine HAART. Doch Schätzungen zufolge bräuchten über sieben Millionen HIV-Infizierte dringend eine Therapie. Mehr als zwei Drittel sind demnach unbehandelt und damit zum frühen Tod verurteilt.
Der immer noch ungenügende Zugang zur HAART in Entwicklungsländern hat viele Gründe: Einige der Präparate sind schlichtweg zu teuer, weil Patentgesetze eine generische Nachproduktion erschweren. Das betrifft vor allem Medikamente der sogenannten zweiten Linie, Präparate, die zum Einsatz kommen, wenn Virusresistenzen die Arzneien der ersten Linie unwirksam gemacht haben. Untersuchungen haben gezeigt, dass nach fünf Therapiejahren zirka 20 Prozent der Behandelten eben solche Resistenzen entwickeln und daher ihre Kombination wechseln müssen.
Ein weiteres großes Problem ist der Mangel an medizinischem Personal. In den meisten der betroffenen Länder herrscht eine solche Knappheit an Ärzten und Krankenschwestern, dass die medizinische Versorgung der Bevölkerung kaum aufrecht zu halten ist. In Malawi beispielsweise, dem Heimatland von Joe, verlassen jährlich doppelt so viele Krankenschwestern das Land, wie mit der Ausbildung fertig werden, da die Gehälter im Gesundheitssektor so niedrig sind. Die Zusatzbelastung durch HIV/AIDS-Programme ist für die von vornherein schwachen Gesundheitssysteme nicht zu bewältigen.
Eine andere Herausforderung ist die Dezentralisierung der HIV-Behandlungsprogramme. Ärzte ohne Grenzen hat in zahlreichen Projekten gezeigt, wie es möglich ist, die Therapie in die Dörfer der ländlichen Peripherie zu bringen. Die Dezentralisierung gibt mehr Betroffenen die Möglichkeit einer Therapie, denn nicht jeder kann es sich leisten, stunden- oder tagelange Reisen zu unternehmen, um in ein städtisches Behandlungszentrum zu gelangen.

Tuberkulose als größter Killer

Schließlich muss auch die Diagnostik und Therapie von HIV-Begleiterkrankungen erheblich verbessert werden. Die Tuberkulose beispielsweise ist der größte Killer von AIDS-Patienten. Doch die Möglichkeiten einer sicheren Diagnose sind, vor allem bei HIV-Koinfizierten, begrenzt. Auch ist die Tuberkulosetherapie veraltet und neue Medikamente würden dringend benötigt.
Auch Joe hat schlechte Aussichten, für sein Kaposi-Sarkom eine effektive Chemotherapie zu bekommen. Vincristine, ein billiges Chemotherapeutikum, hat kurzfristige Linderung gebracht, aber die Progression des Tumors konnte nicht gestoppt werden. Liposomales Doxorubicin, der Goldstandard der Chemotherapie in dieser Indikation im Westen, ist nicht erschwinglich für Patienten, deren Einkommen oft einen Dollar am Tag nicht übersteigt.
Der Kampf gegen HIV/AIDS in Entwicklungsländern ist noch lange nicht gewonnen. Durch effektivere Präventionsstrategien müssen die über zwei Millionen jährlichen Neuinfektionen deutlich reduziert werden. Gleichzeitig muss jede Anstrengung unternommen werden, die antiretrovirale Therapie und die Therapien für HIV-Begleiterkrankungen flächendeckend auszuweiten. „Universal Access“, das derzeitige Motto der WHO in Hinblick auf die globale HIV-Behandlung, darf kein leeres Schlagwort bleiben.

Dr. Florian Breitenecker war zwei Jahre lang mit Ärzte ohne Grenzen in HIV-Behandlungsprogrammen in Thailand und Malawi tätig.

Dr. Florian Breitenecker


Wien als Tagungsort

Der internationale AIDS-Kongress findet 2010 in Wien statt.

2010 läuft die Frist ab, die sich Weltpolitiker als Ziel für den universellen Zugang zu HIV-Prävention, Behandlung, Betreuung und Unterstützung gesetzt haben. Und 2010 kommen auch die internationalen HIV-Experten in Wien zusammen.

„Alle Augen werden auf Wien gerichtet sein“, so Dr. Julio Montaner, designierter Präsident der International AIDS Society IAS und internationaler Konferenzvorsitzender der AIDS 2010, in einer Aussendung. Alle zwei Jahre veranstaltet die in Genf ansässige Gesellschaft diese internationale Tagung, die „den wichtigsten Kongress weltweit darstellt, bei dem wissenschaftliche, programmatische und politische Entwicklungen zum Thema HIV/AIDS veröffentlicht und diskutiert werden“. Lokale Vorsitzende dieser 13. Welt-AIDS-Konferenz wird Dr. Brigitte Schmied sein, die Präsidentin der Österreichischen AIDS-Gesellschaft.
Laut Vereinten Nationen haben sich im Jahr 2007 schätzungsweise 150.000 Menschen in Osteuropa und Zentralasien neu mit HIV infiziert, wodurch die Zahl der Menschen mit HIV in dieser Region auf 1,6 Millionen anstieg. Weltweit leben schätzungsweise 33,2 Millionen Menschen mit HIV, über 2,1 Millionen Menschen sind im Jahr 2007 an AIDS gestorben.
Der von Fachleuten als das größte internationale Treffen zu einem globalen Gesundheitsthema bezeichnete Kongress findet heuer im August in Mexiko statt.

ET

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