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Innere Medizin 29. September 2008

Nahrungsmittelallergien

Die Gründe für die Auslösung einer Nahrungsmittelallergie sind derzeit noch nicht vollständig geklärt. Ein noch zu wenig beachteter Faktor könnte sein, dass bei Behinderung der gastrischen Verdauung auch per se harmlose Proteine persistieren und zu Allergien führen können. Mechanismen für die Unverträglichkeit von Nahrungsmitteln sind zahlreich. Nur ein kleiner Teil davon ist in einer echten Allergie begründet.

Die Zahl der Nahrungsmittelallergien ist in den letzten Dekaden ständig angestiegen. Fast 25 Prozent der Bevölkerung in Industriestaaten glauben, an einer Nahrungsmittelallergie zu leiden. Allerdings sind „nur“ etwa zwei bis drei Prozent der Erwachsenen und etwa sechs bis acht Prozent der Kleinkinder tatsächlich von einer echten Allergie betroffen, wobei hier nur die IgE-vermittelten Soforttyp-Allergien einbezogen sind. Die Inzidenzen für andere Arten der Nahrungsmittel-Unverträglichkeit sind nicht genau bekannt. Enzymdefekte oder mängel vermutet man in unseren Breiten bei ein bis vier Prozent der Bevölkerung für Histaminintoleranz beziehungsweise 15 Prozent für Laktoseintoleranz.

Symptome bei Nahrungsmittelallergie

Die Symptome bei Nahrungsmittelallergien und -intoleranzen können sehr ähnlich sein. Bei Intoleranzen bleiben sie allerdings eher auf den Gastrointestinaltrakt beschränkt, sie sind zwar unangenehm, fallen aber selten schwer aus. Im Gegensatz dazu kann eine IgE-vermittelte, echte Nahrungsmittelallergie potenziell sehr gefährlich sein, indem systemische Symptome rasch lokalen folgen. Die Intensität der allergischen Symptome hängt von der Dosis und von der Verdauungspersistenz der Proteine ab: Wird ein Protein leicht verdaut, so wird es zumeist eher nur orale Symptome auslösen; kann es jedoch die Verdauung längere Zeit überstehen und gelangt somit unbeschadet weiter distal im Gastrointestinaltrakt an dort ansässige IgE-beladene Effektorzellen oder wird rasch absorbiert und über das Blut weiter verteilt, so steigt auch das Risiko für systemische Reaktionen an.

Mechanismen der Entstehung einer Nahrungsmittelallergie

Für die Entstehung einer Allergie im Allgemeinen werden mehrere Faktoren diskutiert, bei denen Genetik und aktives sowie passives Rauchen ebenso eine Rolle spielen wie Umweltverschmutzung oder die sogenannte Hygiene-Hypothese. Letztere besagt, dass die hohen Hygienestandards unserer Zeit und in unseren Breiten das Immunsystem zu wenig in Anspruch nehmen für die Abwehr von Bakterien, Würmern und Viren und sich daher die Überreaktion des Immunsystems gegen eigentlich ungefährliche Substanzen wie Pollen, Tierhaare oder eben Lebensmittel richtet.
Proteine in der Nahrung müssen eine gewisse Stabilität gegenüber Hitze aufweisen und/oder die Verdauung im Magen-Darm-Trakt überstehen, um eine Nahrungsmittelallergie auslösen zu können. Dies gilt für die Induktion einer Allergie durch IgE-Bildung oder Einleitung anderer immunologisch vermittelter Überempfindlichkeiten ebenso wie für die Auslösung allergischer Symptome im bereits sensibilisierten Patienten.

Kreuzreaktionen: Gemüse, Früchte, Salat die Spitzenreiter

Die Rangliste der für allergische Symptome verantwortlichen Nahrungsmittel führt bei erwachsenen Patienten die Gruppe der Gemüse/Früchte/Salate an. Die Ursache ist jedoch meist keine direkt induzierte Allergie, sondern eine sogenannte Kreuzreaktion. Dabei wird der Patient primär, meist inhalativ, gegenüber „genuinen“ Allergenen (etwa Birkenpollen) sensibilisiert, welche die IgE-Bildung einleiten. In weiterer Folge erkennen die spezifischen IgE-Antikörper allerdings nicht nur Birkenpollen, sondern auch ähnliche, homologe Proteine in Nahrungsmitteln, z. B. in Apfel oder Haselnuss. Der Patient reagiert bei deren Genuss dann ebenfalls mit allergischen Symptomen, meist in Form eines oralen Allergiesyndroms mit Schwellungen und Juckreiz lokalisiert im Mundbereich. Da diese Proteine oft nicht verdauungsstabil sind und daher nach dem Verschlucken zumeist unschädlich gemacht werden, kommt es nur selten zu generalisierten Symptomen.
Ob generell ein allergischer Patient auch auf Nahrungsmittel reagieren könnte, kann heute mit einigen Beschränkungen vorhergesagt werden, da viele kreuzreaktive homologe Allergene bekannt sind. Allerdings hängt es auch von der Dosis ab, ob ein klinischer Effekt sichtbar wird.

Bedeutung der Verdauung für die Allergieentstehung

Zeigen sich Proteine labil in der gastrointestinalen Verdauung, so lösen sie vermutlich eher seltener eine Sensibilisierung aus, denn abgebaute Peptid-Fragmente mit einer Länge unter sechs bis zehn Aminosäuren sind zu klein, um Immunreaktionen auszulösen, sie werden daher nur alimentär verwertet und vom Immunsystem ignoriert. Beispiele hierfür sind Apfel, Haselnuss, Karotte etc., wo bekannte enthaltene Allergene rasch abgebaut werden. Befinden sich allerdings sehr verdauungsstabile Proteine in der Nahrung, wie dies bei der Erdnuss der Fall ist, so lösen diese eher eine allergische Antwort aus.
Die Stabilität eines Proteins gegenüber der Verdauung hat tatsächlich einen kritischen Einfluss auf die Wahrscheinlichkeit einer Sensibilisierung, ebenso wie auf die Auslösung von allergischen Symptomen durch potentere Kreuzvernetzung der IgE-Antikörper auf Mastzellen mit folgender Freisetzung von Histamin. Dies gilt nicht für Situationen, in denen unter Gabe von Magensäure-reduzierenden Medikamenten zur Behandlung von Reflux, Sodbrennen, Gastritis, Ulkus und anderen gastrischen Beschwerden die Verdauung der Nahrungsproteine substantiell behindert wird. Unter solchen Bedingungen können nämlich auch leicht verdaubare Proteine persistieren.

Inaktiviertes Pepsin lässt Antigene ungeschoren

Die pathophysiologische Ursache liegt in der bei Säuremangel verhinderten Aktivierung von Pepsin aus seiner Vorstufe Pepsinogen im Magen. Weiters liegt das pH-Optimum des wirksamen Pepsins im Bereich von etwa 1,0 bis 3,8. Dieser Bereich wird bei Magensäure-Reduktion jedenfalls überschritten, da die pH-Erhöhung auf >4,0 ein Therapieziel dieser Medikamente ist. Die verbleibenden relativ größeren Peptid-Fragmente oder sogar intakten Nahrungsmittelproteine besitzen ein erhöhtes immunogenes und allergenes Potenzial. Dies hat vor allem deshalb Bedeutung, weil somit auch Allergie gegen eigentlich verdauungslabile Proteine induziert werden kann. Zudem wird so auch die Schwelle jener Allergen-Menge herabgesetzt, welche im bereits allergischen Patienten zur Auslösung der Symptome führt.

Nahrungsmittelallergene: Soja kein geeigneter Milchersatz

Das Vorkommen von Nahrungsmittelallergenen reicht von tierischen Produkten über pflanzliche Quellen bis zu Metallionen im Essen, wie z.B. Nickel, welche ebenfalls allergische, allerdings verzögerte T-Lymphozyten-vermittelte Symptome (Typ IV) auslösen können. Am wichtigsten für die Auslösung einer IgE-vermittelten Soforttyp-Allergie (Typ I) sind jedoch in Nahrungsmitteln enthaltene Proteine bzw. Eiweißstoffe. Seltener reagieren Patienten auch auf zusätzlich vorkommende oder mit Proteinen verbundene Zuckerstrukturen. Interessanterweise stammen die meisten Allergene aus nur acht verschiedenen Nahrungsmittelgruppen, nämlich Meeresfrüchte, Fisch, Nüsse, Milch, Ei, Weizen, Erdnüsse und Soja. Deshalb ist Soja als allergenes Nahrungsmittel auch kein geeigneter Ersatz für Milch bei Milchallergikern. Wie bei allen vermuteten Allergien kann auch zur Diagnosestellung einer Nahrungsmittelallergie ein Bluttest zur Untersuchung auf spezifische IgE-Antikörper hilfreich sein. Um der Abklärung einer klinischen Relevanz näher zu kommen und um eine breitere Palette an Nahrungsmitteln testen zu können, wird ein Pricktest auf den Unterarmen durchgeführt. Da viele Nahrungsmittel noch nicht in Form einer standardisierten Testlösung erhältlich sind, bietet sich auch ein sogenannter Prick-to-Pricktest an, bei dem zuerst mit der Testlanzette direkt in das verdächtige Nahrungsmittel und damit dann in den Unterarm des Patienten geritzt wird. In schwierigen Fällen können auch ein detailliertes Ernährungstagebuch und eine Eliminationsdiät hilfreich sein. Bei dieser wird für ein bis zwei Wochen das verdächtige Nahrungsmittel gänzlich gemieden, die Symptome sollten sich dadurch bessern. Eine aufwendigere Testmöglichkeit, der doppelt-blinde, Placebo-kontrollierte Provokationstest, wird unter stationären Bedingungen durchgeführt. Gerade bei Nahrungsmittelallergie ist wegen des Anaphylaxie-Risikos hier besondere Vorsicht geboten.

Behandlung: An der Diät führt (noch) kein Weg vorbei

Leider ist die einzig wirksame Strategie zur Verhinderung von allergischen Symptomen bei einer Nahrungsmittelallergie derzeit nach wie vor die strikte, allergenfreie Diät, besonders bei Patienten mit dokumentierten anaphylaktischen Episoden. Um diese Diät dem Patienten zu ermöglichen, besteht Kennzeichnungspflicht bei abgepackten Waren und Fertigprodukten derzeit seit November 2005 EU-weit für viele Inhaltsstoffe von Getreideprodukten mit Gluten (betrifft Zöliakiepatienten) über Sellerie, Senf und Sesam und auch Lupinengewächse bis hin zu Schalen- und Weichtieren.
(Quelle: http://ec.europa.eu/food/food/labellingnutrition/ foodlabelling/proposed_legislation_en.htm).
Eine Aktualisierung dieser Liste wird ständig durchgeführt. Weiters wurde vorgeschlagen, dass diese Kennzeichnungspflicht auch für unverpackte Lebensmittel und in Restaurants gelten sollte. Dies wurde auf EU-Ebene allerdings bislang noch nicht durchgesetzt.

Immuntherapie: Effektiv, aber nicht überall anwendbar

Die spezifische Immuntherapie (SIT) oder Hyposensibilisierungsbehandlung hat sich als sehr wirksam bei Pollen-, Hausstaubmilben- und Insektengiftallergien erwiesen. Bei Nahrungsmittelallergien sind jedoch die Nebenwirkungen und Risiken zu hoch im Vergleich zu der Wirksamkeit. Deshalb wird hier die SIT derzeit noch nicht eingesetzt. Es konnten jedoch erste Erfolge mit der sublingualen Immuntherapie (SLIT) bei Haselnuss-Allergie erzielt werden. Bezüglich der Behandlung mit SIT und ihrer Wirkung auf Kreuzreaktionen mit Nahrungsmitteln gibt es derzeit kontroverse Publikationen. So konnte einerseits gezeigt werden, dass Äpfel nach Birkenpollen-SIT vom Patienten wieder besser vertragen werden. Eine SLIT – ebenso gegen Birkenpollen – zeigte allerdings bescheidene Effekte. Schlimmer noch, induzierte eine SLIT gegen Hausstaubmilbenallergie eine Verstärkung der Kreuzreaktion auf Schnecken bei Milben-Schnecken-kreuzallergischen Kindern.

Orale Hyposensibilisierung

In nur wenigen spezialisierten Zentren werden orale Hyposensibilisierungsbehandlungen (beispielsweise mit Milch bei allergischen Kleinkindern mit Symptomen) sorgfältigst unter kontrollierten klinischen Bedingungen durchgeführt. Im Falle einer erfolgreichen Tolerierung ist die eingeleitete Toleranz von aufrechter Allergenzufuhr abhängig und wird bei Unterbrechung meist wieder verloren.
Es gelten daher Antihistaminika als Standardtherapie bei der Nahrungsmittelallergie. Je nach Schweregrad der dokumentierten allergischen Reaktionen und je nach Sensibilisierungsmuster wird vom Arzt bei individuellen Patienten auch ein Notfallset mit
Adrenalin, Cortison und Antihistaminika verschrieben.

Alternativmedizin boomt

Auf dem Sektor der Alternativ- und Komplementärmedizin sind erst jüngst neue Studien am Tiermodell erschienen, welche zeigen konnten, dass etwa Erdnussallergie nach Behandlung mit Kräutern aus der Traditionellen Chinesischen Medizin verhindert be­ziehungsweise gebessert werden konnte. Einige Patienten berichten von positiven Effekten mit Akupunktur, Akupressur, Hypnose, Bioresonanz oder Nahrungs­ergänzungsmitteln, deren Wirksamkeit bislang noch nicht in wissenschaftlich fundierten Studien bewiesen werden konnte. Dennoch blüht der Markt für alterna­tive medizinische und paramedizinische Therapien, denn laut
einer Umfrage zieht einer von
fünf Patienten mit Nahrungsmittelallergie diese alternative Methoden der pharmazeutischen Behandlung vor, obwohl die befragten Patienten selbst damit nur bescheidene Erfolge erzielen konnten.

Weitere Empfehlungen
Bei diagnostizierter Nahrungsmittelallergie:
•Streng allergenfreie Diät
•Antihistaminika
•Notfallsmedikamente
Ausschließliches Stillen von Kindern allergischer Eltern oder von Säuglingen mit Nahrungsmittelallergie; falls dies nicht möglich, am besten extensiv hydrolysierte Protein-Formulanahrung (eHPF) Kinder mit Allergien im Abstand von ein bis zwei Jahren nachtesten, da Kinder die Nahrungsmittelallergien bis zum Schulalter häufig verlieren.
Kinder mit Nahrungsmittelallergien bestmöglich therapieren, um spätere Allergieentwicklung gegen Inhalationsallergene und etwaige Symptomverschlechterung (Etagenwechsel bis hin zum Asthma bronchiale) zu vermeiden.

Doz. DDr. Isabella Pali und Prof. Dr. Erika Jensen-Jarolim sind am
Institut für Pathophysiologie, Medizinische Universität Wien, tätig.

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