zur Navigation zum Inhalt
 
Innere Medizin 7. Oktober 2008

Beleidigte Leberwerte

Die Enzyme, nach denen „gefahndet“ wird, kommen in nahezu jedem Organ vor und weisen oft auf eine Lebererkrankung hin. Es gibt aber auch eine Reihe nichthepatischer Ursachen für erhöhte Leberwerte.

Was erhöhten Leberwerten zugrunde liegen kann:

Alkohol

Die Anamnese ist hier oft nicht sehr zuverlässig. Serologisch findet sich häufig ein Verhältnis von GOT/GPT>1 (De-Ritis-Quotient), was auf den durch Alkohol hervorgerufenen Mangel an Pyridoxal-5-Phosphat zurückgeführt wird. Weitere Hinweise auf einen chronischen Alkoholkonsum ergeben sich durch eine erhöhte y-GT und die Bestimmung des mittleren korpuskulären Erythrozytenvolumens (MCV) und der IgA-Konzentration im Serum. Alkoholabstinenz ist unerlässlich.

Medikamente

Entscheidend sind Medikamente, die in den letzten zwölf Monaten eingenommen wurden. Folgende Medikamente können zu einem Anstieg der Leberwerte führen:
Isoniazid, Antibiotika (z.B. Sulfonamide, Gyrasehemmer), Antikonvulsiva (Phenytoin, Valproinsäure), Statine, Thyreostatika (Thiamazol, Propylthiouracil), Narkosegase (Halothan, Isofluran), Disulfiram, Amiodaron, Dapson, Efavirenz, Metformin, Glitazone, Diclofenac, Lisinopril, Amphetamine/Ecstasy, Chemotherapeutika, Allopurinol, Phenprocoumon. Auch Heilpflanzen und z.B. chinesische Kräutermischungen, die oft nicht als Medikamente betrachtet werden, können eine Leberwerterhöhung auslösen! Gegebenenfalls kann eine Leberbiopsie zur Diagnosesicherung notwendig sein. Das Weglassen des entsprechenden Medikaments ist die einzige „Therapie“.

Virus- und Autoimmunhepatitis

Beweisend für eine Virushepatitis ist die positive Serologie. Dabei ist bei längerfristig erhöhten Werten insbesondere an eine chronische Virushepatitis B, C oder D zu denken. Liegt eine chronische HBV-Infektion vor, muss eine Hepatitis-D(HDV)-Super- oder Koinfektion ausgeschlossen werden. Eine spezifische antivirale Therapie ist bei der chronischen HBV- und HCV-Infektion möglich. Aufgrund der raschen Änderung der Therapiemodalitäten und Entwicklung neuer Substanzen ist eine Anbindung an ein hepatologisches Zentrum zu empfehlen.
Eine chronische Entzündung der Leber aufgrund einer Autoimmunhepatitis ist charakterisiert durch den histologischen Nachweis einer Hepatitis mit Plasmazellinfiltrationen, eine Hypergammaglobulinämie und Autoantikörper. Therapeutisch haben sich vor allem Kortikosteroide und Azathioprin bewährt. Dabei wird in der Regel mit einer Dosis von 60 mg Prednison täglich begonnen. Eine Kombinationstherapie mit Azathioprin (50 mg/Tag) ist zu bevorzugen, da dann geringere Dosen Prednison notwendig sind und somit die steroidinduzierten Nebenwirkungen reduziert werden können.

Fettleber/nichtalkoholische Steatohepatitis

Die Unterscheidung der nichtalkoholischen Steatohepatitis (NASH) von der alkoholbedingten Steatohepatitis kann gelegentlich schwierig sein. In der Regel ist das Verhältnis der Aktivität von GOT/GPT bei der NASH <1. Wegweisend für die Diagnose der Steatohepatitis ist die Bildgebung (Abdomensonographie, CT), die eine Leberzellverfettung zeigt. Die Diagnose kann durch eine Leberbiopsie gesichert werden. Eine etablierte Therapie gibt es nicht.

Hereditäre Hämochromatose

Diese genetisch bedingte Erkrankung, die mit einem gestörten Eisenstoffwechsel einhergeht, kann über die Bestimmung von Transferrinsättigung (> 45%) und Ferritin (bei mindestens zwei Gelegenheiten über das Doppelte der Norm) festgestellt werden. Ergeben sich Hinweise für eine Eisenüberladung, wird mittels Gentest die entsprechende Mutation im HFE-Gen in der DNA aus Leukozyten nachgewiesen. Auf eine Leberbiopsie zur Diagnosesicherung kann bei Patienten unter 40 und normaler Leberfunktion verzichtet werden, ansonsten wird durch die Biopsie zum einen der Schweregrad der Lebererkrankung ermittelt, zum anderen kann eine qualitative Eisenbestimmung durchgeführt werden. Da es sich um eine systemische Erkrankung, die neben der Leber auch andere Organe wie Pankreas, Herz und Gelenke befällt, handelt, können weitere Untersuchungen notwendig sein. Die Therapie muss lebenslang durchgeführt werden und besteht aus regelmäßigen Aderlassbehandlungen, um das Serumferritin zu normalisieren. Bei rechtzeitigem Therapiebeginn kann eine normale Lebenserwartung erreicht werden.

Morbus Wilson

Oft beginnt die Erkrankung im Kindes- oder Jugendalter, aber bei allen Patienten unter 40 mit erhöhten Transaminasen sollte differenzialdiagnostisch an Morbus Wilson gedacht werden. Eine Bestimmung des Coeruloplasmins und des Kupfers in Serum bzw. der 24h-Kupfer-Ausscheidung im Urin empfiehlt sich. Eine Ausscheidung von >100 µg Kupfer/Tag ist dabei verdächtig. Eine ophthalmologische Spaltlampenuntersuchung ist sinnvoll (Kayser-Fleischer-Kornealring). Die Diagnose wird durch eine Leberbiopsie und Bestimmung der Kupferkonzentration in der Leber erreicht. Die Einhaltung kupferarmer Ernährung und eine möglichst frühzeitige Therapie mit D-Penicillamin oder bei Unverträglichkeit mit Triethanoltetramin in Kombination mit Zinksalzen zur Kupferentspeicherung und Hemmung der intrahepatischen Kupferaufnahme sind wichtig.

a1-Antitrypsinmangel

a1-Antitrypsin gehört zu den Serinproteaseinhibitoren. Durch Bildung irreversibler Komplexe werden Serinproteasen (Elastase, Trypsin, Thrombin) inaktiviert. Wenige der vielen genetischen Varianten des a1-Antitrypsins gehen mit einem klinisch manifesten Mangel einher. Die Diagnose kann erschwert sein, da a1-Antitrypsin ein Akute-Phase-Protein ist und im Rahmen entzündlicher Reaktionen trotz Mangels normale Spiegel vorliegen können. Die Diagnose kann histologisch durch Akkumulation von PAS/(Periodic Acid Schiff)-positivem Material in der Leber sowie durch den molekularbiologischen Nachweis des PiZZ-Typs (Pi = Proteasen-Inhibitor) gesichert werden, da das Z-Allel mit klinischer Symptomatik assoziiert ist.

Primär biliäre Zirrhose

Die primär biliäre Zirrhose (PBC) ist eine vermutlich autoimmun bedingte Erkrankung der Leber, die vor allem Frauen über 20 betrifft. Die Patienten sind meistens asymptomatisch und weisen in 90 bis 95 Prozent antimitochondriale Antikörper (AMA) auf. Die Erkrankung verläuft in der Regel langsam progredient bis zur Entwicklung einer Leberzirrhose. Eine Leberbiopsie zur Diagnosesicherung und Stadieneinteilung kann erfolgen, ist jedoch bei positiven AMA-Antikörpern in der Regel nicht erforderlich. Die PBC kann mit einigen extrahepatischen immunvermittelten Syndromen einhergehen. Ursodesoxycholsäure (UDCA) in einer Dosierung von 13–15 mg/kg Körpergewicht hat sich als wirksame Therapiestrategie erwiesen, um die Zeit bis zur Lebertransplantation herauszuzögern.

Primär sklerosierende Cholangitis

Die primär sklerosierende Cholangitis (PSC) ist eine sehr seltene Lebererkrankung, die gehäuft bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen auftritt. Bei etwa 50 bis 70 Prozent der Patienten können p-ANCA-Antikörper nachgewiesen werden. Die Diagnose wird über eine endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) und/oder Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) und ggf. über die Leberbiopsie gesichert. Therapeutisch kommt UDCA zum Einsatz.

Partielle Obstruktion der Gallengänge

Eine Erhöhung der Leberwerte, v.a. Cholestaseparameter, kann auch durch eine (partielle) Obstruktion der Gallenwege bedingt sein. Am häufigsten liegen Gallensteine vor, aber auch primäre Gallengangs- sowie Lebertumoren bzw. -metastasen kommen in Frage. Die Therapie hängt von der Ursache und Lokalisation der Obstruktion ab. Meist ist eine endoskopisch-interventionelle Therapie der Obstruktion möglich. Bei schwierigen Fragestellungen kann zunächst eine MRCP indiziert sein, um einen besseren Überblick über das Ausmaß der Obstruktion zu bekommen.

Seltene Ursachen

Neben starkem körperlichem Training oder Muskelerkrankungen kann auch eine okkulte Sprue zu erhöhten Transaminasen führen. Die Patienten sind meistens asymptomatisch, weisen jedoch erhöhte Antigliadin-, Antiendomysium- bzw. Anti-tissue-Transglutaminase-Antikörper auf. Auch endokrinologische Erkrankungen (siehe Seltenere Ursachen) und eine Nebenniereninsuffizienz können zu einer Erhöhung der Transaminasen führen. Ebenfalls erwähnenswert sind Systemerkrankungen mit einer hepatischen Beteiligung: Sarkoidose oder Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis. Auch Infektionserkrankungen, Zytomegalie, Mononukleose, Schistosomiasis und Syphilis können erhöhte Leberwerte verursachen. Auch an eine Rechtsherzinsuffizienz sollte gedacht werden.

Die Autoren sind an der Abteilung für Innere Medizin II, Medizinische Universitätsklinik Freiburg, tätig.

Der ungekürzte Originalartikel erschien in Gastrologe 2008 [3]:193-198 © Springer Medizin Verlag 2008

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben