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Innere Medizin 29. September 2008

Ganzheitliche Sichtweise führt langfristig zum Erfolg

In der Vergangenheit wurde das Reizdarmsyndrom nicht selten als psychisch bedingt abgetan, wenn es überhaupt anerkannt wurde. Mittlerweile konnte belegt werden, dass auch organische Ursachen hinter den Symptomen stecken können. Daraus ergeben sich entsprechende Ansätze für Diagnose und Therapie.

Chronische abdominelle Schmerzen, Obstipation, Diarrhö sowie Meteorismus zählen sowohl für den praktischen Arzt als auch für Gastroenterologen nach wie vor zu jenen Symptomen, die am häufigsten einer Abklärung bedürfen. Entscheidend ist beim Reizdarmsyndrom (Irritable Bowel Syndrome, IBS) in erster Linie die Erkenntnis, dass es sich um ein Krankheitsbild handelt, welches sich mit einer Vielfalt an Symptomen präsentiert, die nicht immer nur den Gastrointestinaltrakt betreffen. Die Kunst einer erfolgreichen Behandlung liegt darin, das Reizdarmsyndrom ganzheitlich zu sehen, um demzufolge die Therapie auf jeden Patienten individuell abstimmen zu können.

Ursachen des Reizdarmsyndroms wissenschaftlich belegt

Die Vorstellung, dass das Reizdarmsyndrom ausschließlich psychischen Ursprungs sei, sollte der Vergangenheit angehören. Immer mehr Studien zeigen, dass auch organische Ursachen für dieses Krankheitsbild angenommen werden können.
Das Konzept der viszeralen Hyperalgesie ist lange bekannt. Erst in den letzten Jahren konnte jedoch gezeigt werden, dass die viszerale Hypersensitivität nicht Ausdruck einer generalisierten Schmerz-
empfindlichkeit ist, sondern es sich möglicherweise hierbei um minimale Entzündungen handelt, die sich auf die Mukosa beschränken (low grade inflammation).
Eine weitere Rolle in der Pathogenese des Reizdarmsyndroms stellt der Botenstoff Serotonin dar. Serotonin entfaltet seine Wirkung über verschiedene Rezeptorsubtypen, wobei insbesondere die 5-HT3- und 5-HT4-Rezeptoren in der Kontrolle der gastrointestinalen Funktion und im weiteren Sinne im Hinblick auf die Therapie eine wichtige Rolle spielen.
Aktuelle Studien zeigen, dass Nervenfasern im Dickdarmgewebe von Reizdarm-Patienten eine höhere Anzahl an bestimmten Schmerzrezeptoren (TRPV1 – transient receptor potential vanilloid 1) bilden als die im Darm gesunder Probanden. Saurer pH, Hitze und Capsaicin (ein Alkaloid, das Paprika- und Chilischoten ihre Schärfe verleiht) sind Stimuli für diese Rezeptoren, was erklären würde, warum scharfe Nahrungsmittel von Reizdarm-Patienten schlechter vertragen werden.

Ausschlussdiagnose anstatt Verdachtsdiagnose

Da es sich beim Reizdarmsyndrom nach wie vor um eine Ausschlussdiagnose handelt, müssen organische Ursachen sorgfältig ausgeschlossen werden, bevor die Diagnose Reizdarmsyndrom definitiv gestellt werden kann. Oft wird Patienten mit unerklärbaren Verdauungsbeschwerden die Diagnose Reizdarmsyndrom ad priori gestellt, ohne dass eine ausreichende Abklärung erfolgte. Aus diesem Grund wird das Reizdarmsyndrom überdiagnostiziert und demzufolge oft eine ineffiziente Therapie eingeleitet, die nicht immer den gewünschten Erfolg bringt.
Eine ausführliche Anamnese, die auf den Symptomen des Reizdarmsyndroms basieren sollte, ist in der Diagnostik des Reizdarmsyndroms unerlässlich. Besondere Bedeutung kommt der Ernährungsanamnese zu, da verminderte oder überschüssige Zufuhr von Ballaststoffen, schwer resorbierbarer Zucker wie Fruktose oder die Zufuhr von Stimulantien der Peristaltik (Kaffee und Tee) die Symptome eines Reizdarmsyndroms auslösen oder verstärken können. Besteht nach Anamnese und körperlicher Untersuchung kein Verdacht auf eine organische Grunderkrankung, so sollte eine Basisdiagnostik (Laboruntersuchung, Abdomen-Sonografie, Stuhl­untersuchung auf pathogene Erreger u.a.) durchgeführt werden. Wie wichtig die Austestung von Nahrungsmittelunverträglichkeiten ist, zeigt die Tatsache, dass Fruktose- oder Laktoseintoleranz bei etwa der Hälfte der Betroffenen zu Reizdarm-ähnlichen Symptomen führt. Nahrungsmittelunverträglichkeiten können in weiterer Folge zu einer bakteriellen Fehlbesiedelung im Dünndarm (Small Intestine Bacterial Overgrowth Syndrome, SIBOS) führen, die ebenfalls die Symptome eines Reizdarmes imitieren kann. In einer Studie konnte gezeigt werden, dass bei 78 Prozent der Reizdarm-Patienten, die sich einem H2-Atemtest unterzogen hatten, ein SIBOS diagnostiziert werden konnte. Dies sollte Anlass geben, ein SIBOS im Rahmen der Reizdarmsyndrom-Abklärung mittels Glukose-H2-Atemtest auszuschließen.
Auch eine Gastro- und Koloskopie sollte großzügig angeordnet werden. Sollten sich alle Untersuchungsergebnisse als unauffällig herausstellen und auch erste Therapieversuche keinen Erfolg zeigen, wird zur weiteren diagnostischen Abklärung eine Überweisung in eine Spezialambulanz empfohlen.

Erfolgreiche Behandlung fordert ganzheitliche Therapieansätze

Neue medikamentöse Therapieansätze zielen im Gegensatz zu den monosymptomatischen Therapieoptionen der Vergangenheit auf eine ganzheitliche Behandlung des Reizdarmsyndroms ab. Entscheidend für eine Erfolg versprechende Therapie sind in erster Linie der Aufbau einer guten Arzt-Patienten-Beziehung sowie eine Aufklärung des Patienten über die Harmlosigkeit der Erkrankung. Den Patienten hilft es oftmals schon einfach, „nur“ ernst genommen zu werden! Auch wenn das Reizdarmsyndrom nicht psychischen Ursprungs ist, darf nicht vergessen werden, dass Stress die Symptome durchaus verstärken kann. Die positiven Effekte von milder körperlicher Betätigung und Abbau von beruflichen als auch privaten Stressfaktoren sind wissenschaftlich belegt und sollten nicht außer Acht gelassen werden.
Die medikamentöse Behandlung richtet sich in erster Linie nach den vorherrschenden Symptomen. Eine evidenzbasierte Behandlung umfasst Medikamente wie Spasmolytika, Prokinetika, Probiotika und Antidiarrhoika.

Erhöhte Ballaststoffzufuhr hilft nicht jedem Patienten

Auch wenn häufig eine Erhöhung der Ballaststoffzufuhr als Therapieempfehlung gegeben wird, sollte diese jedoch mit Vorsicht erfolgen. Während sich Ballaststoffe beim Obstipations-Typ als positiv erweisen können, ist die Anwendung einer ballaststoffreichen Diät beim reinen Schmerz- oder Meteorismus-Typ kontraindiziert, da die Beschwerden – hauptsächlich infolge der vermehrten Gasbildung – deutlich verstärkt werden können. Auch beim Diarrhödominaten Reizdarmsyndrom ist die Gabe von Ballaststoffen oft mit einer Verschlechterung der Symptomatik verbunden.
Sind Schmerzen im Rahmen des Reizdarmsyndroms schwer beherrschbar, kann eine Behandlung mit Psychopharmaka hilfreich sein, da diese neben den psychotropen Wirkungen auch analgetische und anticholinerge Effekte haben, die bei Patienten mit Reizdarmsyndrom von Nutzen sein können. Empfohlen werden Amitryptilin, Imipramin und Desipramin, wobei niedrige Dosen (z.B. 10-25 mg Amitriptylin/Tag) meist ausreichend sind. Beim Obstipation-dominanten IBS sind SSRIs wie Fluoxetin, Sertralin oder Citalopram empfehlenswert.
Interessant erscheinen neu entwickelte Medikamente wie der 5HT-3-Antagonist Alosetron und der 5-HT-4-Rezeptoragonist Tegaserod. Während Alosetron für Patienten mit Diarrhö-betontem Reizdarmsyndrom entwickelt wurde, soll Tegaserod Schmerzen und Obstipationen lindern. Beide Medikamente sind derzeit in Österreich noch nicht verfügbar. Erst vor kurzem konnte gezeigt werden, dass Reizdarmsymptome, welche durch eine bakterielle Fehlbesiedelung des Dünndarms ausgelöst werden, mit Antibiotika wie Rifaximin, Paromomycin und Metronidazol weitgehend verbessert werden können. Der Vorteil der Anwendung von Rifaximin liegt darin, dass es sich um ein nicht resorbierbares Antibiotikum handelt und deshalb beinahe keine Nebenwirkungen zu befürchten sind. Ein weiterer Ansatz in der Therapie des Reizdarmsyndroms könnte die Entwicklung von TRPV1-Antagonisten sein, womit genau die „reizdarmspezifischen“ Schmerzrezeptoren blockiert werden könnten.
Ein optimales Zusammenspiel aus gezielter Diagnostik, Allgemeinmaßnahmen (Ernährungsberatung, Stressabbau, Bewegungstherapie) und individueller medikamentöser Therapie kann – wenn auch das Reizdarmsyndrom nicht heilen – die Lebensqualität von Reizdarm-Patienten deutlich verbessern.

Ledochowski, Ärzte Woche 41/2001

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