zur Navigation zum Inhalt
 
Innere Medizin 11. September 2008

Die Behandlung der Hyponatriämie mit Vaptanen

Die Hyponatriämie ist die häufigste Elektrolytstörung. Die bisherigen Empfehlungen für die „euvoläme“ und „hypervoläme“ Hyponatriämie (Flüssigkeitsbeschränkung, NaCl-Infusion, Schleifendiuretika) sind wenig zuverlässig, oft schwierig zu dosieren und belastend für den Patienten. Eine neue Substanzklasse, die Vaptane, ermöglicht eine gute Steuerbarkeit der Behandlung und dadurch höhere Therapiesicherheit im Vergleich zu den bislang empfohlenen Verfahren.

Die Inzidenz der Hyponatriämie (Plasma-Natriumkonzentration unter 136 mmol/l) wird bei Krankenhauspatienten mit sieben bis 22 Prozent angegeben. Sie kommt in allen medizinischen Fachgebieten in ähnlicher Weise vor.
Die – oft übersehenen – Symptome der Hyponatriämie sind: Konzentrationsstörungen, Müdigkeit, Appetitlosigkeit und in fortgeschrittenen Fällen Desorientiertheit und generalisierte Krämpfe. Der Schweregrad der Symptomatik hängt nicht nur vom Ausmaß der Hyponatriämie an sich ab, sondern auch davon, ob eine akute Hyponatriämie vorliegt (< 48 Stunden Dauer; stärker ausgeprägte Symptomatik aufgrund von Hirnödem) oder eine chronische Hyponatriämie (> 48 Stunden Dauer; kein Hirnödem, Patienten können weitgehend adaptiert sein und nur milde Symptome haben).
Die pathogenetischen Ursachen eines Wasserüberschusses bestehen in einer stimulierten ADH-Sekretion und gleichzeitiger Flüssigkeitsaufnahme, die osmotisch nicht supprimiert werden können. Überwiegend zeigt sich die Hyponatriämie bei Patienten, deren Plasmaosmolalität erniedrigt ist (hypoosmolare Hyponatriämie). Das kommt vor bei Plasmavolumenmangel (hypovoläme Hyponatriämie), z. B. bei exzessiver Diarrhö, Leberzirrhose und Herzinsuffizienz (hypervoläme Hyponatriämie) und beim Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH, euvoläme Hyponatriämie).

Klinische Relevanz

Während bei akuter schwerer Hyponatriämie (Serum-Natrium <120 mmol/l, Dauer < 36-48 h) mit Bewusstseinstrübung oder Koma keine Zweifel an der Notwendigkeit einer Therapie bestehen, ist die Behandlungsindikation bei den leichten bis moderaten chronischen Hyponatriämien (Serum-Natrium 132–125 mmol/l, Dauer >36 h) in aller Regel unklar.
Diese Unsicherheit liegt vor allem darin begründet, dass bislang keine spezifischen Therapeutika verfügbar sind, die es erlauben würden, eine Hyponatriämie in überschaubarer Zeit zu korrigieren. Infolgedessen lässt sich auch eine Verbesserung der Symptome durch Korrektur der Hyponatriämie bisher nicht unmittelbar zeigen. Die Symptome sind zudem unspezifisch und werden leicht übersehen. Als Symptome der moderaten chronischen Hyponatriämie sind beschrieben: Apathie, Appetitmangel, Konzentrationsstörungen, Erinnerungsschwäche, Desorientiertheit und Erbrechen.
Renneboog et al. untersuchten kürzlich bei 16 älteren Patienten (63 ± 15 Jahre) mit einem chronischen SIADH (Schwartz-Bartter-Syndrom) die neurokognitiven Auswirkungen einer moderaten chronischen Hyponatriämie (126 ± 5 mmol/l). Die Patienten wurden aufgefordert, verschiedene Tests zu Gangsicherheit, Reaktionsschnelligkeit, Erinnerungsvermögen und Zahlenerinnerung zu absolvieren. Die Tests wurden während der hyponatriämischen Phase durchgeführt und einige Tage später in der Normonatriämie wiederholt. Die Autoren kamen zu überraschenden Beobachtungen: Die Hyponatriämie führt

  • beim Geradeausgehen vermehrt zu Schwankungsabweichungen und Fallneigung,
  • zu einer deutlich verlangsamten Reaktionsgeschwindigkeit,
  • zu signifikant eingeschränktem Erinnerungsvermögen im Vergleich zur Normonatriämie.
  • Des Weiteren konnten sie zeigen, dass eine Hyponatriämie (126 mmol/l) zu einer Einschränkung der kognitiven Leistung führt, wie sie bei einem Blutalkoholspiegel von 0,6±0,2 g/l zu beobachten ist.
    Die Autoren interessierten sich in einem weiteren Untersuchungsabschnitt außerdem für die klinische Relevanz der Gangunsicherheit hyponatriämischer Patienten. Sie stellten fest, dass Patienten mit Hyponatriämie (126±5 mmol/l), die in die Notaufnahme gebracht wurden, viermal häufiger gestürzt waren als eine gematchte normonatriämische Vergleichsgruppe. Bedenkt man, dass gerade bei älteren Patienten Stürze mit Knochenbrüchen einhergehen können und auch Störungen der kognitiven Leistungen (z. B. Verrechnen, Verwechseln, Vergessen) für den Alltag relevant sind, ergibt sich die Konsequenz, dass auch eine Behandlung der moderaten Hyponatriämie angestrebt werden sollte.
    Außerdem hat man gezeigt, dass die Hyponatriämie bei Leberzirrhose und Herzinsuffizienz eine schlechte Überlebensprognose anzeigt. Man weiß derzeit nicht, ob hier eine kausale Verknüpfung oder ein Epiphänomen vorliegt.

    Konventionelle Therapie

    Patienten, bei denen die Hyponatriämie mit einem Volumenmangel einhergeht („hypovoläme“ Hyponatriämie), sollten eine 0,9 prozentige NaCl-Lösung infundiert bekommen, bis der Volumenmangel behoben ist.
    Bei Patienten mit einer „euvolämen“ und „hypervolämen“ Hyponatriämie ist die Gabe einer NaCl-Lösung nur im Notfall der schweren symptomatischen Hyponatriämie indiziert, ansonsten ist die Kochsalzinfusion insbesondere bei Patienten mit hypervolämer Hyponatriämie kontraproduktiv. Eine Kochsalzinfusion kann beim SIADH gegeben werden, wenn man sie mit Furosemid kombiniert.
    Eine Flüssigkeitsbeschränkung auf weniger als 800 ml pro Tag ist bei der „euvolämen“ und „hypervolämen“ Hyponatriämie immer angezeigt. Das Durstgefühl ist für den Patienten belastend.

    Vasopressinantagonisten

    Mit den V2-Vasopressin-Rezeptorantagonisten kann eine sehr wirksame und selektive Hemmung der ADH-gesteuerten Wasserreabsorption über den V2-Rezeptor im Sammelrohr erreicht werden.
    Conivaptan ist ein kombinierter V1a/2-Vasopressin-Rezeptorantagonist. Es hat sich als effektiver unselektiver Vasopressinantagonist in der Behandlung der Hyponatriämie bei Patienten mit SIADH und Herzinsuffizienz erwiesen und bietet sich aufgrund seiner parenteralen Darreichungsform insbesondere für intensivpflichtige Patienten an.
    Satavaptan: Es handelt sich um einen spezifischen, oral verfügbaren V2-Vasopressinantagonisten. Klinische Phase-III-Studien wurden an Patienten mit SIADH durchgeführt. In der doppelblinden placebokontrollierten Studie wurden 34 Patienten mit 25 oder 50 mg Satavaptan einmal täglich für die Dauer von 5–23 Tagen behandelt. Die Flüssigkeitsaufnahme war auf 1,5 l/Tag beschränkt. Satavaptan führte dosisabhängig zu einer signifikanten Zunahme der Diurese von 1,5 auf 2,5 l/Tag in den ersten 5 Behandlungstagen. Die Urinosmolalität nahm um mehr als 50 Prozent ab. Der „aquaretische“ Effekt von Satavaptan blieb während des gesamten Behandlungszeitraumes erhalten. Eine zu rasche Korrektur der Hyponatriämie (>12 mmol/l in 24 h) wurde bei ungefähr zehn Prozent der behandelten Patienten beobachtet, konsekutiv traten aber keine neurologischen Komplikationen (pontine Myelinolyse) auf.
    Wenn Satavaptan zugelassen sein wird, steht ein effizienter oral verfügbarer V2-Vasopressinantagonist für die Behandlung der „euvolämen“ und „hypervolämen“ Hyponatriämie zur Verfügung.
    Tolvaptan: Die bislang größte klinische Untersuchung wurde mit der SALT-I- und -II-Studie (Study of Ascending Levels of Tolvaptan in Hyponatremia) durchgeführt. Es wurde die Wirksamkeit von Tolvaptan bei 448 Patienten mit euvolämischer oder hypervolämischer Hyponatriämie (128,8±4,1 mmol/l) beurteilt. Die Serum-Natriumkonzentrationen stiegen in der Tolvaptan-Gruppe signifikant stärker als in der Placebogruppe, und dieser Effekt persistierte über die gesamten 30 Tage der Tolvaptan-Therapie. Die Korrektur der Hyponatriämie führte in der Tolvaptan-Gruppe zu einer signifikanten Verbesserung der mentalen Leistung gemäß dem SF-12-Fragebogen (Kurzfragebogen zur Ermittlung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität). Als häufigste Nebenwirkungen wurden Durst, Mundtrockenheit, Obstipation und Schwäche angegeben. Diese ambulant durchgeführte Untersuchung bestätigt die Sicherheit und Effektivität des oral verfügbaren Vasopressinantagonisten Tolvaptan in der Behandlung der euvolämen bzw. hypervolämen Hyponatriämie.

    Behandlung mit Vaptanen

    Die Vaptane werden vermutlich zunächst in der Behandlung der chronischen, milden Hyponatriämie eingesetzt, da hierzu die meisten Erfahrungen in klinischen Studien vorliegen. Für die Behandlung einer chronischen Hyponatriämie wird eine langsame Korrekturrate (0,5 mmol/l und Stunde) vorgeschlagen, demnach sollte die Serum-Natriumkonzentration um nicht mehr als 12 mmol/l und Tag angehoben werden, wegen der Gefahr der pontinen Myelinolyse. Die Therapie kann pausiert werden, wenn der Bereich einer milden Hyponatriämie (ungefähr 134 mmol/l) erreicht wird. Zu Beginn der Behandlung sollte der Vasopressinantagonist mit der geringsten empfohlenen Startdosis verabreicht werden, um eine überschießende Korrekturrate zu vermeiden. Um die erforderliche Dosis des Vaptans individuell anpassen zu können, empfiehlt es sich, in den ersten 3 Tagen eine tägliche Kontrolle der Serum-Natriumkonzentration durchzuführen. Im weiteren Verlauf der Behandlung genügen einmal wöchentlich Kontrollen der Serum-Natriumkonzentration, um diese innerhalb der nächsten drei Wochen sicher in den Normbereich zu korrigieren.
    Welche Vorteile können die Patienten von der Behandlung mit den Vaptanen erwarten? Eine Lockerung der therapeutischen Flüssigkeitsbeschränkung, die von Patienten häufig als quälend empfunden wird. Von der Korrektur der milden chronischen Hyponatriämie mit den Vaptanen erhofft man sich auch eine Verbesserung der neurokognitiven Leistung. Schließlich bieten die Vaptane eine bessere Steuerbarkeit der Hyponatriämiebehandlung und dadurch höhere Therapiesicherheit.

    OA Dr. Catrin. Palm ist an der Medizinischen Klinik III/Abteilung Nephrologie, Universitätsklinikum in Dresden, und Prof. Dr. Peter Gross an der Nephrologie, Medizinische Klinik III, Universitätsklinikum Dresden, tätig.

    Der ungekürzte Originalartikel erschien in Nephrologe 2008, DOI 10.1007/s11560-008-0208-1
    © Springer Medizin Verlag 2008

    Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

    Medizin heute

    Aktuelle Printausgaben