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Innere Medizin 22. August 2008

Psychopharmaka in der Onkologie

Abhängig vom Behandlungssetting und den lokalen Gepflogenheiten stellt eine effiziente psychopharmakologische und -therapeutische Behandlung onkologischer Patienten keine Selbstverständlichkeit dar und weist überdies große regionale Unterschiede auf. Aus fehlendem Bewusstsein über die mitunter gravierende psychische Belastung onkologischer Patienten sind die Behandlungsabläufe zumeist unzureichend auf die psychosozialen Bedürfnisse der Patienten ausgerichtet.

Die Prävalenzraten von psychiatrischen Erkrankungen im Laufe einer onkologischen Erkrankung liegen bei 30 bis 60 Prozent. Die häufigste psychiatrische Erkrankung stellt mit 35 Prozent die akute Belastungsreaktion und die Anpassungsstörung dar, gefolgt von Depression mit 23 Prozent und Durchgangssyndromen mit 19 Prozent (Grassi et. al. 2000).
Diese Ergebnisse und die Tatsache, dass zirka 60 Prozent der Störungsbilder unerkannt bleiben, machen die Notwendigkeit eines umfassenden Screenings nach akuten psychischen Belastungen und anderen psychiatrischen Symptomen im Rahmen der somatischen Abklärung deutlich. Dem möglichst breiten Screening sollte sich eine gewissenhafte psychoonkologische Diagnosestellung und eine effiziente Therapiephase mit regelmäßiger Evaluierung anschließen. Je gewissenhafter Onkologen auf das Erkennen psychiatrischer Symptome achten, umso gezielter und zeiteffizienter kann psychoonkologische Betreuung eingesetzt werden.

Patienten, die häufig unterversorgt behandelt sind

Häufig unterversorgt sind vor allem ältere onkologische Patienten ebenso wie Patienten mit niedrigem sozioökonomischen Status. Patienten mit Fatigue- oder depressiver Symptomatik werden in der medizinischen Routine viel weniger als behandlungsbedürftig erkannt, als es der Notwendigkeit entspricht. Generell werden häufiger jene Patienten nicht adäquat psychopharmakologisch behandelt, die sich schämen, über ihre Befindlichkeit zu sprechen und nicht daran gewöhnt sind, diese in Worte zu kleiden oder aber meinen, der Arzt hätte dafür keine Zeit oder sei nicht zuständig. Einige Patienten betrachten eine psychische Erkrankung zusätzlich zu ihrer onkologischen Krankheit als weitere Entwertung und persönliches Versagen. Die wenigsten Patienten sehen eine psychische Erkrankung als eigenständige, zumeist gut behandelbare Krankheit an. Immer wieder wird Depression oder Fatigue als Willensschwäche oder fehlender Kampfgeist missverstanden – auch von Ärzten! Gerade aus diesem Grund ist es von Seiten der behandelnden Ärzte umso wichtiger, sich vorbehaltlos und ohne Scheu der psychischen Befindlichkeit der Patienten zu widmen, diese aktiv zu analysieren und auftretende Fragen mit den Patienten partnerschaftlich zu klären.

Indikation für Psychopharmaka

Die Indikation für Psychopharmaka bei onkologischen Patienten umfasst sämtliche psychiatrische Diagnosen, psychiatrische Symptome als Nebenwirkung anderer Therapien, vorbestehende psychiatrische Komorbidität, Hyposomnie, adjuvante Schmerzbehandlung, Fatigue, Hot Flashes, Pruritus u. a. Die Indikation zur psychopharmakologischen Therapie spiegelt mitunter aber auch die psychosoziale Belastung des Umfeldes – der Angehörigen, aber auch des Behandlungsteams, besonders bei fortgeschrittener Erkrankung – wider. Nicht selten führt die insgesamt schwierige Behandlungssituation und die Ratlosigkeit der Behandler erst in der Terminalphase zu dem Wunsch nach einer antidepressiven Einstellung der Patienten, was sich bei einem antidepressiven Wirkeintritt von zehn bis 14 Tagen nach Therapiebeginn meist als wenig effizient erweist.
Die Verwendungshäufigkeit von Psychopharmaka ist unterschiedlich und hängt vom Alter des Patienten, Tumorart und -stadium und lokalen Gepflogenheiten ab. Anxiolytika/Benzodiazepine und Antidepressiva werden zunehmend häufiger verwendet, Antipsychotika finden hauptsächlich Verwendung in der Behandlung organisch bedingter psychotischer oder deliranter Symptomatik. Als orale Antipsychotika werden Risperidon, Quetiapin und Olanzapin verwendet; durch die Applikationsmöglichkeit als Löstabletten ist eine parenterale Verabreichung, zumeist von Haloperidol, rückläufig. Auch Psychostimulantien und Cannabinoide scheinen künftig mehr Relevanz zu bekommen.
Faktoren, welche das Risiko für eine depressive Symptomatik erhöhen, sind neben Schweregrad und Progredienz der Erkrankung auch chronische Schmerzen und Therapienebenwirkungen (Übelkeit, Haarausfall, verändertes Körperbild, Isolation ...). Ebenso wirken sich fehlende oder nicht zufrieden stellende psychosoziale Unterstützung, psychosoziale Belastungen unabhängig von der Tumorerkrankung (Verlust des Arbeitsplatzes, Scheidung ...) und niedriger sozioökonomischer Status nachteilig aus.
Zusätzlich können auch häufig verwendete medikamentöse Therapien wie Chemotherapie (Vinblastine, Vincristine, Procarbazine, Asparginase usw), Immuntherapie (Corticosteroide ...), Antibiotika, Hormontherapien (Tamoxifen ...) eine depressive Symptomatik bei onkologischen Patienten auslösen. Es ist durch Studien belegt, dass 25 bis 58 Prozent der Patienten unter Interferon-alpha-Therapie depressive Symptome entwickeln.
Als Risikofaktoren gelten Angst und depressive Symptome vor Beginn der Interferontherapie und das weibliche Geschlecht. Abhängig ist die Entstehung depressiver Symptome aber auch von der Interferondosis und der Therapiedauer. Eine antidepressive Mitbehandlung wird bei Vorliegen der Risikofaktoren empfohlen (Raisin et al. 2005; Raisin et al. 2006).

Patienten über mögliche Nebenwirkung informieren

Aus diesem Grund ist es besonders wichtig, Patienten ausführlich aufzuklären und in die Therapieentscheidung mit einzubeziehen. Sind Patienten über das Auftreten dieser möglichen Nebenwirkungen ausreichend informiert, ist es ihnen viel früher möglich, die Nebenwirkung als solche zu erkennen und frühzeitig zu einer adäquaten Therapie zu gelangen. Überdies bedeutet eine effiziente Depressions-, Fatigue- oder Angstbehandlung eine drastische Verbesserung der Lebensqualität der Patienten und sekundär des sozialen Umfeldes. Eine stabile psychische Verfassung des Betroffenen verbessert nicht nur das Copingverhalten und die Compliance, sondern ist von unschätzbarem Wert, insbesondere für jüngere Kinder von einem erkrankten Elternteil, da ihnen eine weitgehende „störungsfreie“ Entwicklung erleichtert wird.
Nicht nur zu Beginn der onkologischen Erkrankung, sondern auch im weiteren Verlauf kann es immer wieder zu krisenhaften Situationen, begleitet von Angst, innerer Unruhe, Gefühlen der Ausweglosigkeit und Schlafstörungen kommen. Benzodiazepine zeigen besonders in der kurz- bis mittelfristigen Behandlung von psychischem Distress gute Wirksamkeit. Sie verbessern nicht nur die psychische Befindlichkeit, sondern werden auch häufig zur besseren Kontrolle der somatischen Symptome wie starker Übelkeit, Erbrechen, akutem, aber auch chronischem Schmerz kurz- bis mittelfristig eingesetzt. Patienten profitieren besonders von dem raschen Wirkungseintritt, der guten Verträglichkeit und der großen therapeutischen Breite. Über die Nebenwirkungen wie Schwindel, Benommenheit, Müdigkeit und Muskelschwäche müssen der Patient und die Betreuungspersonen aufgeklärt werden, um einer möglichen Sturzgefahr und anderen Komplikationen vorzubeugen.

Vorsicht bei Medikamenteninteraktionen

Weiters ist auf Medikamenteninteraktionen speziell mit Opiaten zu achten, welche eine Hypotension und Atemdepression begünstigen können. In diesem Fall ist die Antagonisierbarkeit mit Flumazenil von Vorteil. Interaktionen mit Antacida (Cimetitine, Ranitidine) führen zu einer verringerten Oxidation bzw. Absorption von Benzodiazepinen. Antibiotika (z. B. Erythromycin) vermindern den Metabolismus von Benzodiazepinen. Paradoxen-Reaktionen und Verwirrtheitszustände, vermehrt bei älteren Patienten, sind auch bei Benzodiazepinen klinisch relevant. Aufgrund einer möglichen Toleranzentwicklung ist allerdings eine regelmäßige Therapieevaluierung und eine bedarfsgerechte Dosisadaptierung indiziert. Kurz wirksamen Benzodiazepinen (z. B. Lorazepam, Oxazepam) ist gegenüber lang wirksamen (z. B. Diazepam) der Vorzug zu geben.
Die Hauptindikationsbereiche für Antidepressiva stellen depressive Symptomatik, Angstsyndrome und Schmerz dar. Angsterkrankungen kommen bei onkologischen Patienten zwar gleich häufig wie in der Durchschnittsbevölkerung vor, können aber im Verlauf der Erkrankung auch als Reaktion auf die Krankheit selbst bzw. als Reaktion auf die oft psychisch belastenden Therapieformen auftreten. Auch in der Schmerzbehandlung kommt den Antidepressiva im Sinne einer adjuvanten Therapieschiene große Bedeutung zu. Ergänzend zu dem bisher häufig verwendetem Trizyklikum Amitriptylin kommen Duloxetin, Milnacipran, Mirtazapin und Venlafaxin aus der Gruppe der neueren Antidepressiva erfolgreich hinzu.
Die Prävalenzraten für tumorbedingte Fatiguesymptomatik reichen bis 60 Prozent. Die multifaktorielle Genese bedarf auch einer mehrdimensionalen Therapie, in der Antidepressiva eine wesentliche Rolle einnehmen und eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität ermöglichen. Sogenannte „Hot Flashes“, welche häufig im Rahmen einer Hormontherapie besonders bei Patientinnen mit Mammakarzinom auftreten, können mit Venlafaxin, Mirtazapin und Serotoninwiederaufnahmehemmern gut behandelt werden. Da die Gewichtszunahme eine häufige Nebenwirkung von Hormonbehandlungen darstellt, ist ein möglicher sich potenzierender Effekt bei Gabe von Mirtazapin zu berücksichtigen. Pruritus als paraneoplastisches Syndrom als auch als Nebenwirkung verschiedener onkologischer Therapien kann durch Paroxetin und Mirtazepin positiv beeinflusst werden.
Wechselwirkungen zwischen Antidepressiva und anderen in der Onkologie gebräuchlichen Medikamenten betreffen vorwiegend das Cytochromsystem. Fluoxetin und Paroxetin können die analgetische Potenz von Codein vermindern. Eine Reduktion des Tamoxifenspiegels kann auf Paroxetin, Sertralin oder Venlafaxin zurückzuführen sein. SSRI in Kombination mit Substanzen, die die Serotoninwiederaufnahme hemmen bzw. die 5-HT3-Freisetzung fördern (z. B. Tramadol, Pentazocin), können in seltenen Fällen ein Serotonin-Syndrom auslösen.

So wenig als möglich, so viel wie nötig

Generell gilt für die Gabe von Psychopharmaka „so wenig als möglich, aber so viel wie nötig“. Es sollte mit einer niedrigen therapeutisch wirksamen Dosis begonnen werden, eine Steigerung sollte langsam und dem individuellen Bedarf angepasst erfolgen. Eine adäquate und effiziente psychopharmakologische Therapie wirkt sich nicht nur auf die psychische Befindlichkeit und die vegetative Symptomatik positiv aus, sondern in der Folge auch auf die Compliance und das Copingverhalten des Patienten.
Somit stellt ein breites Bedarfsscreening und eine daraus folgende psychoonkologisch-psychopharmakologisch-psychotherapeutische Betreuung von Krebspatienten nicht nur eine moralisch-ethische Verpflichtung dar, sondern ist Teil einer bio-psycho-sozialen ärztlichen Verantwortung.

Dr. Elisabeth Ritter ist als Oberärztin auf der Innsbrucker Universitätsklinik für Psychiatrie tätig.

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