zur Navigation zum Inhalt
 
Innere Medizin 1. Juli 2008

Unliebsames Reise-Souvenir

Das Erregerspektrum der bei einer Reise erworbenen Diarrhö unterscheidet sich von den hierzulande erworbenen Enteritiserregern. Der Beitrag gibt eine Übersicht über Indikation, Kontraindikation und viel versprechende neue Substanzen in der Therapie der Reisediarrhö. Zunächst gilt es jedoch, die heutigen Möglichkeiten sinnvoll zu nutzen, um therapeutische Rückschläge und die Entwicklung von Resistenzen möglichst zu vermeiden.

Die Deutschen der Bundesrepublik verreisten im letzten Jahr 46,7 Millionen Mal ins Ausland. Über vier Millionen kehrten mit einer Reisediarrhö zurück. In fünf bis zehn Prozent persistiert eine derartige Reisediarrhö mehr als zwei Wochen, in ein bis drei Prozent sogar mehr als vier Wochen. 88 Prozent aller ärztlichen Konsultationen nach einer Reise sind bedingt durch gastrointestinale Probleme. Dabei ist zu beachten, dass das Erregerspektrum zwischen der akuten Reisediarrhö, also noch während der Reise auftretend und im weiteren Verlauf rasch abklingend, von dem der persistierenden (Dauer >14 Tage) oder der chronischen Diarrhö (Dauer über vier Wochen) abweicht – mit entsprechenden Konsequenzen für Diagnostik und Therapie.
Die Reisediarrhö verläuft in 15 bis 20 Prozent der Fälle kompliziert, d. h. mit Fieber, anhaltender profuser Diarrhö und Erbrechen, Blutbeimengungen zum Stuhl, Exsikkose und Kreislaufdysregulation. Dies kann verursacht sein durch den auslösenden Erreger (z. B. Shigella, Entamoeba histolytica, typhoide Salmonellen), aber auch durch das Lebensalter des Patienten, vorliegende Grunderkrankungen oder Immunsuppression.

Therapeutische Möglichkeiten

Mit zunehmender Reisetätigkeit wächst die Leichtfertigkeit im Umgang mit den Therapeutika, die oft schon prophylaktisch eingesetzt werden. Zur Therapie der Reisediarrhö werden orale Rehydratationslösungen, Antibiotika, Motilitätshemmer, Antisekretorika, Probiotika und Adsorbenzein eingesetzt.

Rehydratationstherapie

Essenziell in der Therapie ist vor allem die Rehydratation. Von größter Bedeutung in der Therapie der Reisediarrhö ist die rechtzeitige Substitution von Flüssigkeit, Glukose und Elektrolyten. Dies gilt vor allem für Kinder und ältere Reisende, auch bei Vorerkrankungen wie Diabetes mellitus und Niereninsuffizienz. Der Elektrolytverlust bei wässriger Diarrhö ist vergleichbar mit der Serumelektrolytkonzentration, daher sollte die orale, bei rezidivierendem Erbrechen nötigenfalls auch parenterale Substitution diese Zusammensetzung enthalten. Sind fertige Rehydratationslösungen nicht vorhanden, so kann man diese auch selbst herstellen (siehe „Rezeptur für eine Rehydratationslösung“).

Antibiotika

Da die Reisediarrhö in den meisten Fällen bakteriell bedingt ist, liegt der Gedanke einer antibiotischen Therapie nahe, zumal nachweislich der Einsatz von Antibiotika Schwere und Krankheitsverlauf mildert. Der großzügige Einsatz von Antibiotika birgt die Möglichkeit unerwünschter Arzneimittelwirkungen, die Gefahr der falschen Wahl und die Sicherheit der zunehmenden Resistenzentwicklung. Daher sollten Indikation und Auswahl umsichtig erfolgen.
Trimethoprim-Sulfamethoxazol und Doxycyclin galten lange als Therapeutika der Wahl für die komplizierte Reisediarrhö, doch zeichnete sich in den 1980er Jahren bereits eine zunehmende Resistenz ab. In der Folge erwiesen sich die Fluorchinolone bei den meisten bakteriellen Erregern der komplizierten Reisediarrhö als sehr effektiv. Sie gelten – von wenigen Ausnahmen abgesehen – als hoch effektiv und relativ gut verträglich. Kontraindiziert sind sie in der Schwangerschaft und bei Kindern unter 16 Jahren.
Offen ist bei allen Antibiotika die Frage der Therapiedauer. Früher galt als die Maxime der 5-tägigen Chinolongabe. Mittlerweile liegen vergleichbar gute Ergebnisse der nur 3-tägigen, zuletzt sogar der eintägigen Therapie vor, die sämtlich die Reduktion von Dauer und Schwere der Reisediarrhö gegenüber Placebo dokumentierten.
In Deutschland nicht zugelassen, international jedoch sehr beachtet, ist der Einsatz von Rifaximin in der Therapie der Reisediarrhö (in Österreich ist der Wirkstoff zugelassen). Dieses oral applizierbare Antibiotikum, ein semisynthetisches Rifamycinderivat, ist effizient im aeroben wie anaeroben, im grampositiven wie -negativen Bereich, wird durch Magensäure nicht inaktiviert, ist gut Galle-löslich, wird selbst von einer stark entzündlich veränderten Schleimhaut nur minimal resorbiert, erfährt hierdurch eine hohe intraluminale Konzentration und wird zu 97 Prozent unverändert mit den Faeces ausgeschieden. Daher erwies es sich als effektiv bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen und reduzierte auch die Frequenz der Diarrhö.

Motilitätshemmer

Motilitätshemmer reduzieren die Stuhlfrequenz durch Verminderung der intestinalen, propulsiven Aktivität. Am bekanntesten sind: das synthetische Opioid Loperamid (Imodium®) und Diphenoxylat (Reasec®), Letzteres auch in Kombination mit Atropin (Lomotil®).
Loperamid hat sich zum bekanntesten Motilitätshemmer entwickelt: In einer Dosierung von initial 4 mg, gefolgt von 2 mg nach jedem durchfälligen Stuhl, max. jedoch 16 mg/Tag, führt Loperamid zu signifikanter Reduktion von Diarrhövolumen und Diarrhöfrequenz. Bei fieberhafter oder blutiger Diarrhö ist Loperamid kontraindiziert, ebenso bei Kleinkindern wegen der fraglichen zentralen Opioidwirkung.
Der Einsatz eines Motilitätshemmers ist in erster Linie als überbrückende Maßnahme bei der unkomplizierten Reisediarrhö und hierbei für maximal 48 Stunden sinnvoll (z. B. Langstreckenflug, geschäftlicher Kurzaufenthalt etc.), am besten in Kombination mit einem Antibiotikum wie z. B. Azithromycin, da Loperamid die Zeit bis zur Wirksamkeit des Antibiotikums symptomatisch verringert.

Antisekretorische Substanzen und Probiotika

Wismuth-Subsalicylat (Pepto-Bismol®) reduziert aufgrund seines Antiprostaglandineffekts die Flüssigkeitssekretion, wirkt antiinflammatorisch und bindet Toxine (ETEC, Cholera). Als Tabletten oder Suspension eingenommen, ist es sowohl in der Therapie als auch der Prävention der Reisediarrhö wirksam. An Nebenwirkungen können eine Schwarzfärbung der Zunge, Obstipation, fester Teerstuhl und Tinnitus auftreten. Es darf bei Niereninsuffizienz, Blutungsneigung oder bereits bestehender Antikoagulanzientherapie nicht eingesetzt werden.
Hefen wie Saccharomyces boulardii/cerevisiae) und Bakterien (Lactobacillus spp. sowie verschiedene E.-coli-Stämme) sollen antimikrobiell durch Absorption von pathogenen Darmkeimen und Toxinen, antisekretorisch durch Steigerung der intestinalen Chloridrückresorption, enzymatisch durch Stimulation mukosaler Enzyme und Disaccharidase-Aktivität sowie immunmodulatorisch durch Komplement- und IgA- sowie Phagozytose-Stimulierung wirksam sein.
Es gibt einige vielversprechende Studien zum Einsatz von Probiotika in der Prävention, allerdings kaum eine kontrollierte Studie zur erfolgreichen Therapie der Reisediarrhö.

Adsorbenzien

Adsorbenzien werden von der intestinalen Mukosa nicht absorbiert, ihr Wirkmechanismus wird mit intraluminaler Toxinbindung oder dem Schutz der Darmwand vor der Absorption pathogener Keime begründet. Kaolin, Pektin, Carbo medicinalis, Tannin etc. zeigten in der Therapie der Reisediarrhö im Rahmen kontrollierter Studien keine ausreichende Wirksamkeit.
Interessante Entwicklungen gibt es bei nicht resorbierbaren Antibiotika und neuen Antisekretorika, die durch Proteinsynthese- bzw. Enzymhemmung als nebenwirkungsarme Antidiarrhoika zunehmend zum Einsatz kommen. Auch die Kombination der verschiedenen Therapieoptionen bei Reisediarrhö lässt ein noch weites Forschungsfeld offen.

Prof. DDr. Jürgen B. Sökeland war langjähriger Leiter der Urologischen Klinik und bis 1995 ärztlicher Direktor der Städtischen Kliniken Dortmund und ist heute in Berlin im Ruhestand.

Quelle: Birkenfeld G.: Therapie der Reisediarrhö. in Internist 48
© Springer Medizin Verlag 2007

Der Originalbeitrag erschien
in Urologe 2008,
© Springer Medizin Verlag 2008

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben