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Innere Medizin 4. Juni 2008

LDL: Was hoch fliegt, sollte tief fallen

Lipide spielen eine zentrale Rolle in der Pathophysiologie der Atherosklerose, und bekanntermaßen ist die Lipidtherapie ein Eckpfeiler des kardiovaskulären Risikomanagements. Erhöhtes LDL-Cholesterin ist eine Hauptursache atherosklerotischer Gefäßveränderungen. Daher sollte die Senkung des LDL-Cholesterins ein primäres Ziel sein. Aber auch eine HDL-Steigerung erscheint als vielversprechender Schritt, wenngleich die medikamentösen Strategien hierfür noch offen sind.

Eine große Meta-Analyse zur Effizienz und Sicherheit einer LDL-Cholesterinsenkung durch Statine, in welche Daten von über 90.000 Patienten aus 14 randomisierten Studien einflossen, zeigte eine signifikante Risikoreduktion schwerer kardiovaskulärer Ereignisse durch eine Statintherapie. Ein Rückgang, der für ischämische Schlaganfälle ebenso beobachtet wurde wie für koronare Ereignisse. Aber auch die Gesamtsterblichkeit fiel signifikant ab. Weiters zeigte diese Meta-Analyse, dass das Ausmaß der kardiovaskulären Risikoreduktion linear mit der Senkung des LDL-Cholesterins zusammenhing: Pro 1mmol (d.h. pro 39 mg/dl) weniger LDL-Cholesterin wurde das Risiko schwerer kardiovaskulärer Ereignisse um 21 Prozent und die Gesamtsterblichkeit um zwölf Prozent gesenkt.

Diabetiker besonders gefährdet

Patienten mit Diabetes tragen ein besonders hohes kardiovaskuläres Risiko. Eine aktuelle Meta-Analyse der Cholesterol Treatment Trialists’ Collaborators legte auch für diese Hochrisikopopulation die Wirksamkeit einer Statintherapie in der Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse dar. Besonders wichtig ist, dass sowohl bei Diabetikern als auch bei nicht-diabetischen Patienten die Statintherapie ein hervorragendes Sicherheitsprofil zeigte.

Aggressive Statin-Therapie

Die Dosis-Wirkbeziehung zwischen dem Ausmaß der LDL-Cholesterinsenkung durch eine Statintherapie und der Reduktion des kardiovaskulären Risikos durch diese Therapie impliziert, dass eine besonders aggressive LDL-Senkung einen außerordentlich deutlichen Abfall des kardiovaskulären Risikos bewirkt.
Die Bedeutung einer starken Senkung des LDL-Cholesterins wird durch zwei wichtige Studien mit Atorvastatin belegt: Die PROVE-IT-TIMI-22-Untersuchung zeigte eine signifikante Reduktion von 16 Prozent des kombinierten Endpunktes Tod jedweder Ursache, Myokardinfarkt, Hospitalisierung wegen instabiler Angina pectoris, koronarer Revaskularisierung und Schlaganfall unter einer Therapie mit Atorvastatin 80mg im Vergleich zu 40mg Pravastatin. Bei Patienten mit stabiler KHK zeigte die TNT-Studie 22 Prozent Herabsetzung des Risikos schwerer kardiovaskulärer Ereignisse durch eine Therapie mit Atorvastatin 80 mg verglichen mit einer Standardtherapie mit 10mg Atorvastatin. In die TNT-Studie wurde eine sehr große Zahl von über 10.000 Patienten eingeschlossen, was die getrennte Analyse wichtiger Subgruppen ermöglicht. Rezente Publikationen aus der TNT-Studie zeigen nun etwa eine signifikante Senkung des kardiovaskulären Risikos bei KHK-Patienten mit metabolischem Syndrom oder mit chronischer Nierenerkrankung durch eine Therapie mit Atorvastatin 80mg. Der Rückgang des kardiovaskulären Risikos infolge einer LDL senkenden Statintherapie ist also sehr gut belegt.
Für eine andere Option der LDL-Cholesterinsenkung, die Gabe von Ezetimibe, welches die Aufnahme von Cholesterin im Darm hemmt, gibt es derzeit keine Evidenz für eine Ermäßigung des kardiovaskulären Risikos.

Ein tiefer HDL-Cholesterinspiegel ist ein Risikofaktor

Die Statintherapie ist somit eine potente Maßnahme, um das kardiovaskuläre Risiko in den Griff zu bekommen. Es darf aber nicht übersehen werden, dass der größere Teil kardiovaskulärer Ereignisse durch eine Statintherapie nicht verhindert werden kann. Epidemiologische Daten (etwa aus der Framingham- oder PROCAM-Studie) zeigen, dass neben erhöhtem LDL-Cholesterin auch niedriges HDL-Cholesterin einen unabhängigen Risikofaktor für kardiovaskuläre Ereignisse darstellt. Rezente Analysen aus der TNT-Studie ergaben weiters, dass selbst wenn der LDL-Cholesterinspiegel sehr tief ist, niedrige HDL-Spiegel kardiovaskuläre Ereignisse provozieren. Daten aus unserer eigenen Arbeitsgruppe legen dar, dass gerade in der Hochrisikopopulation von Koronarpatienten mit Diabetes ein niedriges HDL-Cholesterin signifikant das vaskuläre Risiko unter Statintherapie vorhersagt.

HDL-Cholesterinsteigerung

Eine medikamentöse Steigerung des HDL-Cholesterins erscheint deshalb als vielversprechender nächster Schritt nach einer LDL-Senkung. Die hohen Erwartungen in Bezug auf den HDL steigernden CETP-Hemmer Torcetrapib wurden enttäuscht. Es gibt aber Evidenz für eine Eindämmung des kardiovaskulären Risikos im Rahmen einer HDL steigernden Therapie mit Niacin (etwa aus dem Coronary Drug Project oder aus der HATS-Studie). Diese Evidenz ist allerdings gegenwärtig weit weniger umfangreich als jene für die kardiovaskuläre Risikoreduktion durch eine Statintherapie. Zwei große laufende Studien (AIM HIGH und HPS2-THRIVE) untersuchen die entscheidende Frage, ob die zusätzliche Gabe von Niacin zu einer Statintherapie eine weitere Senkung des kardiovaskulären Risikos bewirken kann.

Doz. Dr. Christoph Säly ist am VIVIT-Institut (Vorarlberg Institute for Vascular Investigation and Treatment, Landeskrankenhaus Feldkirch) tätig.

Der Originalartikel erschien im WMW-Skriptum 06/08 anlässlich der Jahrestagung 2008 der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft. © SpringerWienNewYork

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