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Innere Medizin 21. Mai 2008

Ausgekocht

Bei der bilddatenunterstützten Radiofrequenzablation (RFA) wird Gewebe mithilfe elektrischer Energie thermisch geschädigt. Dabei werden Ionen in der Umgebung der RFA-Sonde durch hochfrequenten Wechselstrom (300-500 kHz) in Schwingung versetzt. Die dadurch induzierte Friktion führt zu einer Gewebserhitzung um die Sondenspitze. Ab einer Temperatur von ca. 60° C kommt es zu einer Denaturierung der Proteine mit einer Koagulationsnekrose, die im Laufe der Zeit durch Narbengewebe ersetzt wird. Insbesondere die Leber hat ein hohes Regenerationspotenzial, die Leberzellen können „nachwachsen“. Im Unterschied zur Chirurgie wird der Tumor nicht entfernt, sondern lediglich vor Ort zerstört. Ziel der RFA ist – in Analogie zur chirurgischen Resektion – das Erreichen einer lokalen Kuration, d.h. die vollständige Zerstörung des Tumors einschließlich eines Sicherheitssaums.

Die Steuerung der Ablation erfolgt über die Messung der Impedanz und der Temperatur im Gewebe. Die Nekrosegröße ist proportional zur eingebrachten Energie. Es gibt jedoch einige Faktoren, die eine physikalische Kontrolle limitieren: Der Stromfluss und die Hitzeabsorption hängen von der Gewebeart ab. Einerseits transportieren Gefäße in unmittelbarer Umgebung des Tumors die applizierte thermische Energie ab, wodurch das Nekrosevolumen kleiner wird, andererseits wird der Wärmeabtransport durch eine den Tumor umgebende Pseudokapsel verringert, wodurch das Nekrosevolumen zunimmt.

Indikationsstellung

Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche RFA ist die richtige Indikationsstellung. Die Diagnose muss histologisch verifiziert sein. Beim Hepatozellulären Karzinom (HCC) in der zirrhotischen Leber kann bei zwei eindeutigen Resultaten von konklusiven Bildgebungen (CT/MRT/US mit Kontrastmittel) auf eine vorherige histologische Abklärung verzichtet werden. Allerdings sollte zumindest im Rahmen der RFA eine histologische Gewinnung durchgeführt werden, da etwa Gefäßeinbrüche prognostisch relevant sind. Die Indikationsstellung sollte auf aktuellen konklusiven Bildgebungen beruhen und interdisziplinär abgestimmt werden. Um keine unerfreulichen Überraschungen beim bereits intubierten Patienten erleben zu müssen (massive Tumorprogression, neue Herde), sollten die Bilddaten nicht älter als vier Wochen sein.
Prinzipiell hängt die Therapie von verschiedensten Faktoren (Tumorart, Lokalisation, Metastasierungsmuster etc.) ab. Dabei sollte einerseits die technische Machbarkeit, andererseits die onkologische Sinnhaftigkeit abgewogen werden. Da das Ziel der RFA in Analogie zur chirurgischen Resektion eine lokale Kuration ist, ist auch die Indikationsstellung vergleichbar. Allerdings kann die RFA aufgrund der minimalen Invasivität auch bei Patienten eingesetzt werden, die für die Chirurgie aufgrund ihres Allgemeinzustandes, Voroperationen oder technischer Überlegungen nicht infrage kommen. Vorteil der RFA ist die mehrmalige Wiederholbarkeit aufgrund der geringen Belastung der Patienten und der niedrigen Komplikationsraten.

Prinzipieller Ablauf

Die RFA-Sonden werden üblicherweise perkutan unter Ultraschall (US)-, Computertomographie (CT)- oder Magnetresonanztomographie (MRT)-Kontrolle positioniert. Grundvoraussetzung ist die Sichtbarkeit der Läsion während der Positionierung. Während der US sich für viele Tumoren in parenchymatösen Organen eignet, ist für Eingriffe im Knochen die CT die Methode der Wahl. Bei US-gezielten Punktionen kann die Sonde unter Echtzeit-Bildgebung vorgeschoben werden. Allerdings ist die Sondenspitze mittels US im Unterschied zum CT oft schwer identifizierbar. Für viele Läsionen sind aufgrund anatomischer Gegebenheiten (Hohlorgane, Lunge, Rippen, etc.) doppelt angulierte Zugänge erforderlich. Dadurch limitiert bzw. erschwert sich der Eingriff.
Üblicherweise wird die RFA in Analgosedierung oder Intubationsnarkose durchgeführt. Vorsicht ist bei Metallimplantaten geboten, da in diesen Strom und damit ein thermischer Schaden in der Umgebung induziert werden kann. Bei Schrittmachern sollte der zuständige Kardiologe kontaktiert werden.
Vor der eigentlichen Ablation ist die exakte Sondenlage zu verifizieren, danach sollte die Ausdehnung und Lage des Ablationsareals kontrolliert werden (mittels Kontrastmittel-CT, Kontrastmittel-US oder nativem MRT). Im Falle einer unzureichenden Ablation erfolgt eine weitere RFA, eventuell nach einer Sondenumpositionierung. Vor dem Nadelrückzug und bei jeder Änderung der Sondenlage sollte eine Koagulation durchgeführt werden, um das Verschleppen von noch vitalen Tumorzellen zu vermeiden. Dies gilt insbesondere bei Sonden, die durch einen Wasserkreislauf gekühlt werden. Nach einer Abschlusskontrolle mittels kontrastmittelunterstützter Bildgebung zum Ausschluss von Resttumor erfolgt der Sondenrückzug ebenfalls unter Koagulation des Stichkanals (zum Ausschluss von Implantationsmetastasen).

Patientenmanagement danach

Üblicherweise werden die Patienten bei einer Leber-RFA nach einer abschließenden Ultraschalluntersuchung (freie Flüssigkeit? Leberdurchblutung?) am Folgetag entlassen. Je nach Ablationsgröße entsteht einige Tage nach RFA das „Postablationssyndrom“. Dieses stellt eine Reaktion des Körpers auf den Zellzerfall dar und ist gekennzeichnet durch Fieber bis ca. 38,5 Grad und allgemeine Müdigkeit. Ein deutlicher CRP-Anstieg und bei einer Leber-RFA eine deutliche Zunahme der Leberfunktionsparameter in den ersten Tagen nach dem Eingriff sind normal. Sollte das Fieber über 39 Grad steigen und über Tage anhalten, wird zur Abszessprophylaxe die Gabe von Breitbandantibiotikum empfohlen.
Wichtig sind regelmäßige Nachuntersuchungen mittels Bildgebung (bei gutartigen Tumoren lediglich bei wieder auftretenden Beschwerden). Bei malignen Erkrankungen erfolgt nach einem Monat und danach im dreimonatigen Abstand eine CT- oder MRT-Kontrolle. Die Wahl der Modalität richtet sich nach der Erkennbarkeit der Herde.

Verträgliche Behandlungsweise

Bei Tumorrest (nach einem Monat) bzw. Rezidivtumor oder neuen Herden kann eine erneute RFA erfolgen. Schließlich handelt es sich bei der RFA um eine relativ nebenwirkungsarme Therapie. In einer Multicenterstudie mit 2.300 Patienten und 3.554 Tumoren lag die Komplikationsrate bei 2,2 Prozent und die Mortalität bei 0,3 Prozent (Livraghi, Radiology 2003), in einer Metaanalyse mit 3.670 Patienten wurde eine Komplikationsrate von 8,9 Prozent und eine Mortalitätsrate von 0,5 Prozent errechnet (Mulier, Br J Surg 2002). Prinzipiell ist nicht nur der zu behandelnde Tumor, sondern auch das umliegende Gewebe thermosensitiv. Besonders zu achten ist einerseits auf eine ausreichend große Nekrose mit der vollständigen Zerstörung aller Tumorzellen, andererseits auf einen ausreichend weiten Sicherheitsabstand zu vitalen Strukturen.
Um das angrenzende Gewebe zu schützen, wurde von unserer Arbeitsgruppe das „laparoskopische Packing“ entwickelt. Dabei werden laparoskopisch Tücher zwischen Tumor und gefährdete vitale Strukturen eingebracht und unmittelbar nach der RFA wieder entfernt. Bisher haben wir diese Methode insbesondere bei RFA von Leberherden zur Schonung von Darmstrukturen angewendet. Bei Läsionen in unmittelbarer Nachbarschaft zum Gallengang konnten wir erstmalig während laufender RFA eine Gallengangskühlung über eine endoskopisch eingebrachte Gallengangsdrainage durchführen und damit den Gallengang schonen.
Beim HCC erzielt die konventionelle US/CT-gezielte RFA mit der Resektion vergleichbare Überlebensraten bei geringerer Morbidität und Mortalität. Aufgrund der derzeitigen Datenlage gilt die chirurgische Resektion bei Lebermetastasen immer noch als Methode der ersten Wahl, die konventionelle US/CT-gezielte RFA wird bei nicht resektablen Läsionen eingesetzt. Durch den primären Einsatz der RFA bei resektablen Metastasen im Rahmen eines Test-of-Time-Verfahrens könnte die Zahl der Leberresektionen deutlich reduziert werden. Die in Innsbruck entwickelte 3D–navigierte RFA wird, wenn sich die ersten Ergebnisse auch in Langzeitergebnissen niederschlagen, die konventionelle Leberresektion weitgehend ersetzen können. Die RFA ist bei Osteoidosteomen mittlerweile die Methode der ersten Wahl. Weitere Einsatzgebiete sind unter anderem Nierentumoren, Lungentumoren und Knochenmetastasen. Die RFA wird zudem routinemäßig zur Thermokoagulation des Ganglion Gasseri bei Trigeminusneuralgie und zur Facettengelenksdenervierung bei Lumbalgie eingesetzt.

Ass.-Prof. Dr. Reto Bale ist an der Abteilung für Mikroinvasive Therapie der Klinik für Radiologie, MedUni Innsbruck, tätig.

Der Originalartikel erschien in voller Länge im Wiener Klinischem Magazin 01/08 (© SpringerWienNewYork).

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