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Innere Medizin 21. Mai 2008

Kolorektales Karzinom im Alter aus internistischer Sicht

Beim kolorektalen Karzinom hat sich in den letzten zehn Jahren das Behandlungsspektrum wie bei kaum bei einer anderen Tumorerkrankung erweitert.

Durch die Einführung von Oxaliplatin und Irinotecan wurde in der palliativen Situation die Überlebenszeit verlängert. Durch die monoklonalen Antikörper Bevacizumab, Erbitux und Panitumumab konnten die Ergebnisse noch weiter verbessert werden. Auch in der adjuvanten Situation ergibt sich im Stadium Dukes C durch die Intensivierung der Chemotherapie eine deutliche Verbesserung. Dies gilt allerdings nur für die Kombination aus 5-FU und Oxaliplatin, nicht für die Kombination mit Irinotecan. Derzeit gilt für Patienten in gutem Allgemeinzustand sechs Monate Chemotherapie mit FOLFOX im Stadium III, nach erfolgter Operation, als Standard. Für das Stadium II ist die Datenlage weniger eindeutig. Hier ist die Entscheidung auf individueller Basis anhand der Risikokonstellation zu treffen.

Überleben und Komorbidität

Diese Daten wurden hauptsächlich bei jüngeren Patienten erhoben. Das mittlere Erkrankungsalter für Patienten mit kolorektalem Karzinom liegt bei Männern jedoch bei 67 Jahren und für Frauen bei 72 Jahren. Immerhin 25 Prozent der Männer und 44 Prozent der Frauen sind 75 Jahre oder älter. Daher ist die Frage hinsichtlich der optimalen Therapie für ältere Patienten von besonderer klinischer Relevanz. Das Tumor-bedingte Überleben nach Altersklassen zeigt für das kolorektale Karzinom nur ein marginal niedrigeres Überleben bei Patienten über 75 Jahre im Vergleich zum Median. Dabei ist besonders zu berücksichtigen, dass die Überlebenswahrscheinlichkeit abhängig ist vom Grad der Komorbiditäten, und dieser steigt mit zunehmendem Alter an. Gesunde 80-jährige Patienten haben eine Lebenserwartung von über acht Jahren. Damit stellt sich selbstverständlich auch für diese Gruppe die Frage hinsichtlich Chemotherapieoptionen insbesondere auch in der adjuvanten Situation. Basis für die Therapieentscheidung sollte, nach geriatrischer Evaluierung, im Besonderen auch der Grad an Komorbiditäten sein. So ist beispielsweise bei vorbestehenden kardialen Problemen unter 5-FU eine Verdoppelung kardialer Nebenwirkungen zu erwarten.

Adjuvante Therapie im Alter

Mit einer 5-FU/Leukovorin Therapie kann bei Patienten im Stadium III eine Mortalitätsreduktion um 30 Prozent erreicht werden. Eine darüber hinaus gehende Risikoreduktion kann durch die Zugabe von Oxaliplatin, wie in der NSABP C-06-Studie sowie in der X-ACT-Studie gezeigt, erreicht werden. Dieser Unterschied ist jedoch in der Altersgruppe der über 65-jährigen Patienten nicht mehr signifikant, jedoch mit einer erhöhten Toxizität verbunden. 5-FU hingegen zeigt in einer vergleichenden Studie sowohl in der Altersgruppe der unter 70-jährigen als auch in der Altersgruppe der über 70-jährigen Patienten eine uniforme Wirksamkeit hinsichtlich einer Verbesserung des Relaps-freien Überlebens. Dabei ist die Toxizität bei über 70-jährigen Patienten mit Ausnahme einer leichten Erhöhung der Leukopenieneigung nicht signifikant gesteigert. In Summe zeigen Registerdaten und gepoolte Auswertungen für 5-FU-hältige Chemotherapie eine signifikante Risikoreduktion in der adjuvanten Therapie, sodass für selektionierte ältere Patienten, nach geriatrischer Evaluierung, eine adjuvante Chemotherapie bei adäquatem Nebenwirkunsmanagement mit 5-FU oder einem oralen Prodrug durchgeführt werden kann.

Palliative Therapie im Alter

Besonders eindrücklich sind die Ergebnisse der palliativen Chemotherapie hinsichtlich der Verbesserung des medianen Überlebens seit Ende der 90er-Jahre. Dabei wurde klar gezeigt, dass eine Gabe von allen drei aktiven Substanzen (5-FU, Oxaliplatin, Irinotecan) sinnvoll erscheint. Was die Kombination mit Oxaliplatin anbelangt, ist eine Effizienz auch bei über 70-jährigen Patienten nachweisbar, wobei hier die Neutropenie-Rate und auch die Thromopenie-Rate etwas höher sind. Hingewiesen werden sollte jedoch darauf, dass bei den großen Studien der Anteil der über 75-jährigen Patienten sehr gering ist.

Sind ältere mit jüngeren Krebspatienten vergleichbar?

Was die Kombination mit Irinotecan anbelangt, so ist auch hier eine Effizienzsteigerung im Vergleich zur Monotherapie bei über 70-jährigen Patienten nachweisbar, wobei diese Steigerung aber auch mit einer Zunahme der Neutropenie-Rate und Stomatitis-Rate einhergehen. Die Diarrhoe-Rate ist hingegen nicht wesentlich erhöht. Was den Einsatz von monoklonalen Antikörpern betrifft, liegen für ältere Patienten nur wenige Daten vor. Es ist davon auszugehen, dass diese Substanzen jedoch auch bei älteren Patienten effizient sind, wobei das Toxizitätsniveau etwas höher sein dürfte. Für die palliative Situation gilt somit, dass die Tumorbiologie beim kolorektalen Karzinom bei Älteren wohl mit der jüngerer Patienten vergleichbar ist und dass nach geriatrischer Evaluierung und nach Erhebung der Komorbiditäten eine Patientenselektion durchgeführt werden sollte. Bei optimalem Toxizitätsmanagement bringt eine palliative Chemotherapie auch mit moderneren Kombinationen eine Verbesserung der Überlebenszeit, wobei einschränkend angeführt werden muss, dass für über 80-jährige Patienten sehr wenige Daten vorliegen. Bei Patienten, die sich nicht für eine Kombinationstherapie qualifizieren, wird je nach Komorbiditäten jedoch einer Monochemotherapie oder einer supportiven Therapie der Vorzug gegeben.

Der Originalartikel erschien in voller Länge im Skriptum Kongressjournal 5/08.

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