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Innere Medizin 29. April 2008

Neue Leitlinien zur Harnsteintherapie

Die verschiedenen neuen Leitlinien zum Thema Harnsteinerkrankung unterscheiden sich deutlich von vorangegangenen Empfehlungen. Sie zeigen auch im Vergleich zueinander unterschiedliche Gewichtungen einzelner Therapieformen. Eine Analyse der Gemeinsamkeiten und Widersprüche.

 Chronische Nephrolithiasis
Chronische Nephrolithiasis: Röntgenaufnahme eines Nierenbeckenausgusssteins („Korallenstein“), der das gesamte Nierenbecken ausfüllt.

Foto: wikipedia

In allen Leitlinien wird neben der symptomatischen Therapie der Einsatz einer medikamentösen Therapie zur Erleichterung des spontanen Steinabgangs empfohlen. Es stehen unter anderem a-Rezeptorblocker, nicht-steroidale Antiphlogistika neben symptomatischer Therapie zur Verfügung. Die Wahrscheinlichkeit des spontanen Abgangs eines primär im Ureter diagnostizierten Harnsteins von weniger als einem Zentimeter Durchmesser steigt unter medikamentöser Behandlung von ca. 50 Prozent auf knapp 70 Prozent an.
Die in den Leitlinien erhobenen Daten zeigen eine Abnahme der Früh- und Spätkomplikationen der Ureterorenoskopie (URS) bei zugleich höherer Steinfreiheitsrate im Vergleich zur primären extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie (ESWL). Neue Extraktionshilfen erlauben die Extraktion kleinerer Steine nicht nur aus dem distalen, sondern aus allen Harnleiterabschnitten und auch aus den Nierenkelchen.
Die Bezeichnung RIRS (retrograde intrarenal surgery) hat einen festen Platz im Leitlinientext erobert. Es liegen inzwischen gute Daten zur Entfernung von Kelchsteinen bei engem Kelchhals oder aus der unteren Kelchgruppe mit Hilfe flexibler Ureterorenoskope vor. Nicht zuletzt durch die Verwendung von Holmium:YAG-(Ho:YAG-)Lasern und Extraktionshilfen aus Nitinol konnte die flexible URS ihren Stellenwert erweitern.
Die Empfehlung zur routinemäßigen Harnleiterschienung nach komplikationsloser URS wurde in den aktuellen Leitlinien zurückgenommen. Trotzdem bleiben im Gegensatz zur ESWL die Notwendigkeit einer Narkose und das Bewusstsein eines invasiven, instrumentellen Eingriffs.
Betont werden in allen Leitlinien die Empfehlung einer präoperativen Urinanalyse mit Kultur und eine Antibiotikaprophylaxe bei endourologischen Eingriffen. Eine blinde Schlingenextraktion ohne direkte Sicht wurde von der Liste der Therapieempfehlungen beim Ureterstein gestrichen.

Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWL)

Die Extrakorporale Stoßwellentherapie bleibt beim Nierenstein kleiner als 20 Millimeter immer dann die erste Therapie-Empfehlung, wenn der Fragmentabgang anatomisch nicht unwahrscheinlich ist. Geändert hat sich die Gewichtung der In-situ-ESWL beim Harnleiterstein. Je nach Größe und Lage des Steins im Ureter werden die primäre In-situ-ESWL oder die primäre URS von den einzelnen Leitlinien an die erste Stelle in ihren Empfehlungen gereiht.

Offen oder laparoskopisch?

Unverändert niedrig wird die Wertigkeit der offenen Operation alleine aus der Indikation der Steinentfernung angegeben. Erwähnt wird sie in den Leitlinien für jene Fälle, bei denen das Therapieziel mit ESWL oder Endourologie nicht oder nur mit mehreren Therapieschritten erreicht werden kann. Neu ist hingegen die Bewertung der laparoskopischen Technik. Ist die Expertise vorhanden, wird bei einer Indikation zur offenen Operation der laparoskopische Zugang empfohlen.

Vergleich interventioneller Therapiemodalitäten

Bei den Leitlinienempfehlungen der DGU, EAU und AUA zur Therapie der Nierensteine, proximalen und distalen Uretersteine zeigt sich, dass die Unterschiede zwischen den einzelnen Empfehlungen nicht groß sind. In erster Linie führen unterschiedliche Gewichtungen der schnelleren Steinfreiheit bei endourologischen Therapieverfahren und deren größere Invasivität zu abweichenden Bewertungen.
Vor dem Hintergrund der zunehmenden technischen Verbesserungen und steigender Expertise scheint sich die größere Invasivität aber kaum in einer höheren Komplikationsrate verglichen mit der ESWL niederzuschlagen. Letztlich bleibt dem behandelnden Urologen damit die Möglichkeit zur individuellen Therapieplanung unter Berücksichtigung vieler Aspekte wie Ausstattung, Expertise oder Patientenwunsch offen.

 Präferenz Therapieverfahren Nierensteine

Metaphylaxe

In den kommenden EAU-Guidelines und in den deutschsprachigen Leitlinien nimmt die Metaphylaxe wieder breiten Raum ein. Schon bei den einfachsten Allgemeinmaßnahmen fallen neben der Bedeutung der Flüssigkeitszufuhr auch Änderungen bei den Diätempfehlungen auf. So ist z. B. im Fall der Kalziumoxalatsteinbildner eine Kalziumrestriktion nur in ausgesuchten Fällen empfohlen, während die Oxalatrestriktion betont wird. Die Basis der Metaphylaxe, die Steinanalyse, soll mittels Röntgendiffraktiometrie oder Infrarotspektrometrie erfolgen. Die Leitlinien sehen eine nass-chemische Steinanalyse als obsolet an.

 Aktuelle Leitlinien

Fazit für die Praxis

Die von mehreren wissenschaftlichen Urologischen Gesellschaften erarbeiteten neuen Leitlinien zur Urolithiasis zeigen bei leicht unterschiedlicher Gewichtung klare Entwicklungen: Die ESWL bleibt die wichtigste invasive Therapieform. Die Endourologie gewinnt jedoch durch die Weiterentwicklung der flexiblen Endourologie und der Laserlithotripsie deutlich an Bedeutung.
Neu ist die intensive medikamentöse Therapie des Uretersteins, der nicht sofort einer invasiven Therapie zugeführt werden muss. Insbesondere a-Rezeptorblocker, bekannt auch von der Behandlung der symptomatischen Prostatahyperplasie, unterstützen signifikant den spontanen Steinabgang.
Hervorgehoben wird neuerlich die Notwendigkeit einer Metaphylaxe beim Rezidivsteinbildner.

Dr. Christian Türk, Oberarzt an der Urologischen Abteilung der KA Rudolfstiftung, Wien; Prof. Dr. Thomas Knoll,Universitätsklinikum Mannheim; Prof. Dr. Kai Uwe Köhrmann, Theresienkrankenhaus Mannheim.

Der Originalartikel erschien in voller Länge in Urologe 2008 DOI 10.1007/s00120-008-1730-5 © Springer Medizin Verlag

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