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Innere Medizin 9. April 2008

Überkrümmt

Obwohl die Spondylolyse/Spondylolisthese bei Sportlern nur mit einer gering höheren Inzidenz als bei der Normalbevölkerung angegeben wird, gibt es einige Sportarten mit einer signifikant erhöhten Prävalenz. Da gerade im Kindes- und Jugendalter die ersten Symptome auftreten, ist eine fachgerechte sportmedizinische Betreuung enorm wichtig.

Spondylolisthese bezeichnet das Gleiten eines Wirbelkörpers mit seinen Bogenwurzeln, Querfortsätzen und Gelenksfortsätzen – und in Folge mit dem gesamten kranialen Wirbelsäulenabschnitt – über den nächsten Wirbel nach ventral. Als Synonyme werden in der Literatur häufig Olisthese bzw. Olisthesis verwendet.
Die Inzidenz der Spondylolyse/ -listhese wird in der Literatur bei der weißen Bevölkerung mit durchschnittlich 6,0 bis 7,2 Prozent angeben, wobei die Inzidenz im frühen Schulalter bei 4 bis 4,5 Prozent liegt und während des Wachstums auf 5 bis 7 Prozent ansteigt. Die Prävalenz ist bei Männern in allen ethnischen Gruppen höher als bei Frauen. Andere ethnische Gruppen weisen eine deutlich unterschiedliche Prävalenz auf (Spondylolyserate liegt bei den Inuit in Alaska bei 32,9 bis 50,0 Prozent, bei den Ainu in Japan bei 41 Prozent). Die niedrigste Spondylolyseprävalenz wird für weibliche Schwarze angegeben (1,1 Prozent).
Bezüglich Inzidenz und Prävalenz einer Spondylolyse/-listhese bei Sportlern werden in der Literatur sehr unterschiedliche Angaben gemacht. 2000 und 2001 veröffentlichten Rossi et al. zwei retrospektive Studien: er gibt eine Prävalenz von 13,9 Prozent bei spanischen Spitzenathleten (internationales Leistungsniveau), welche unterschiedliche Sportarten ausübten, an. Bei Soler et al. lag die durchschnittliche Prävalenz mit 8,09 Prozent nur gering über der durchschnittlichen Spondylolyserate der Gesamtbevölkerung, bei insgesamt über 3.100 untersuchten Sportlern aus 39 Sportarten. Von wesentlich größerem Interesse erscheint die sportartspezifische Prävalenz. Solar et al. veröffentlichten eine diesbezügliche Studie 2001 im American Journal of Sports Medicine. Dabei konnte er deutliche sportartspezifische Unterschiede aufzeigen. Insbesondere Rhythmische Sportgymnastik, Turnen, Wurfsportarten, Gewichtheben und Judo haben eine signifikant höhere Prävalenz. Zugleich wurde die Prävalenz der Spondylolyse, -listhese bei symptomatischen Sportlern untersucht. Bei annährend 50 Prozent (!) der Sportler mit einer chron. rez. Lumbalgie fand Solar eine Spondylolyse bzw. -listhese. 84,29 Prozent der Spondylolysen betrafen das Segment L5, 11,88 Prozent das Segment L4. In den restlichen Fällen war das Segment S1 betroffen, bei jedoch häufig lumbalisiertem S1-Wirbel. Somit ist besonders bei Sportarten mit repetitierenden lumbalen Hyperextensionsbewegungen, lumbalen Extensionsbewegungen kombiniert mit Rotationsbewegungen (Turnen, Gymnastik, Wurfsportarten etc.) oder Sportarten mit schweren Belastungen in der Hyperextension der LWS (Gewichtheben, Judo etc. ) mit einer erhöhten Prävalenz zu rechnen.

Klassifikation

Hinsichtlich der Klassifikation sind in der Sportmedizin insbesondere die angeborenen-dysplastischen, die isthmische und die degenerativen Spondylolysen von Bedeutung. Die anderen Listhese-Formen spielen in diesem Bereich kaum eine Rolle.
In die Gruppe der angeborenen bzw. dysplatischen Formen fallen 14 bis 21 Prozent aller Listhesen (Verhältnis Frauen:Männer beträgt 2:1). Die dysplastische Spondylolyse ist durch eine Gefügestörung mit verminderter Belastbarkeit des lumbosacralen Überganges charakterisiert. Häufig sind die Fazettengelenke dysplastisch verändert/fehlrotiert.
Beim Subtyp A sind die dyplastisch, axial ausgerichteten Wirbelgelenksfortsätze nicht in der Lage, den Vorwärtsschub des Wirbelkörpers aufzufangen, beim Subtyp B erlaubt die sagittale Ausrichtung der Fazettengelenke ein Vorwärtsgleiten.
Die isthmische (spondylolytische) Form ist die häufigste Form, wobei ca. 50 Prozent ohne Listhese als Spondylolysis vera vorkommen. Das Verhältnis Frauen:Männer ist hier umgekehrt (1:2). Beim Subtyp A sind für die Entstehung des Lysespaltes akut oder wiederholt einwirkende Kräfte auf die Pars interarticularis verantwortlich.
Wird die Elongation der Pars interarticularis auf eine einzige oder wiederholte Mikroverletzung der Wirbelkörperbögen zurückgeführt, so spricht man vom Subtyp B. Bei einer derart herbeigeführten Spondylolyse handelt es sich somit um eine Stressfraktur, die spontan nicht mehr überbaut wird, sondern als Pseudoarthrose abheilt. Dadurch wird die Pars interarticularis verlängert und führt so zur Spondylolisthese. Spondylolysen des Subtpys B sind die häufigste Form bei Sportlern. Diese Theorie wird durch das gehäufte Auftreten der Spondylolyse und -listhese bei Sportarten mit repetitierenden Hyperextensionsbewegungen mit und ohne Rotationsbelastung oder bei Sportarten mit axialer Stauchungsbelastung der LWS gestützt. Sie tritt in 82 Prozent der Fälle im Segment L5/S1 und in 11 Prozent im Segment L4/L5 auf. Die meisten isthmischen Spondylolysen entwickeln sich zwischen dem 10. und 14. Lebensjahr und zeigen die größte Progression während des zweiten Wachstumsschubes.
Die degenerative Spondylolisthese entsteht durch Rückbildung (Wasserverlust) der Bandscheiben und kleinen Wirbelgelenke und betrifft vorwiegend das Segment L4/L5.

Progredienz

Gerade für sportmedizinisch tätige Kollegen ist das Wissen über den Zeitpunkt, die Vorzeichen und die Gefahren der Progredienz einer Spondylolisthese von großer Bedeutung. Wie schon beschrieben, ist die bei Sportlern am häufigsten auftretende isthmische Spondylolyse zwischen dem 10. bis 14. Lebensjahr oft zum ersten Mal symptomatisch und/oder progredient. Es gibt drei wesentliche Faktoren, die eine rasche oder stärkere Progredienz begünstigen: weibliches Geschlecht, Wachstumsschub und Deckplattenveränderungen. Gerade die Deckplattenveränderungen, die meist in Kombination mit Discopathien vorliegen, sind für den späteren Schweregrad der Spondylolisthese prognostisch aussagekräftig. Die Messung des SLIP-Angel ergibt daher ein prognostisch gut reproduzierbares Ergebnis und sollte bei aktiven Sportlern mit Deckplattenveränderungen immer untersucht werden. Je größer die Deckplattenveränderungen und je größer der SLIP-Angle, desto größer die Gefahr eines weiteren Abgleiten des Wirbelkörpers.

Klinik und Diagnostik

Das Leitsymptom beim Sportler, egal welchen Alters, ist der Schmerz. Es ist ein lokaler, dumpfer Pein im Bereich der unteren LWS, meist chronisch rezidivierend mit Spitzen nach Belastungen. Beginn ist häufig in der Adoleszenz. Radikuläre Ausstrahlungen und neurologische Defizite sind typischerweise bei den Spondylolysen bzw. Spondylolisthesen des Sportlers nicht vorhanden. Zur Objektivierung der klinischen Verdachtsdiagnose einer Lyse/Listhese sind folgende bildgebende Verfahren durchzuführen: 1) Röntgen a.p. + seitlich, inklusive einer Schrägaufnahme. 2) MRT LWS, bei Verdacht einer rezenten Stressfraktur Szinitgraphie. 3) Eventuell CT im entsprechenden Segment.

Therapeutisches Management

Aufgrund der großen Varianz in klinischer und radiologischer Ausprägung des Schweregrades einer Spondylolisthese existiert derzeit kein „Gold Standard“ im therapeutischen Prozedere. Das gesamte sportmedizinische Management ist von verschiedenen Faktoren abhängig und individuell an den Sportler anzupassen. Die wichtigsten Faktoren:
• Alter des Sportlers
• Sportart und Leistungsniveau
• Sportliche Zielsetzung
• Schweregrad der Lyse/Listhese
• Schweregrad der degenerativen Veränderungen
• Genese der Lyse/Listhese
- angeboren
- erworben (Stressfraktur)
• Symptom Schmerz

Zum Management der Spondylolyse ist zu sagen, dass asymptomatische Sportler mit einer Lyse ohne Listhese ohne Einschränkung ihrer Sportart nachgehen können, unabhängig vom Leistungsniveau. Handelt es sich um kindliche Leistungssportler unter dem zehnten Lebensjahr, müssen regelmäßige Untersuchungen mit Röntgenverlaufskontrollen durchgeführt werden. Während der sensiblen Phase des zweiten Wachstumsschubes mit oft raschem Längenwachstum werden von manchen Autoren sportärztliche Kontrollen in mindestens halbjährlichen Abständen empfohlen, um Veränderungen möglichst früh zu erkennen und entsprechende präventive Aktivitätsanpassungen (Trainings- und Belastungssteuerung) mit den Trainern und Betreuern vornehmen zu können.

Spondylolisthese Grad I

Bei asymptomatischen Sportlern mit einer Spondylolisthese unter 25 Prozent sind von sportmedizinischer Seite, ebenso wie bei der Lyse, keine Einschränkungen zu geben, jedoch sind regelmäßige klinische und radiologische Kontrollen durchzuführen, um möglichst früh zunehmende degenerative Veränderungen zu erkennen (Discopathien, Deckplattendegenerationen) im Sinne einer Progressionsprävention. Von Muschik et al. (1996, Journal of Pediatric Orthopaedics) wurde auch für Leistungssportler im Kindes- und Jugendalter mit Spondylolisthese Grad I dieses Prozedere empfohlen.

Spondylolisthese Grad II

Bei asymptomatischen erwachsenen Sportlern werden regelmäßige Röntgenkontrollen und eine Aktivitätsanpassung empfohlen, wobei es nur mehr wenige konkrete Angaben gibt. Auch über die langfristigen Auswirkungen von Leistungs- und Wettkampfsport bei Sportlern mit Spondylolisthesen Grad II fehlen derzeit konkrete Daten, was den Schluss zulässt, dass Sportler mit höhergradigen Spondylolisthesen für den Leistungssport ungeeignet sind. Von sportmedizinischer Seite sollte man Kindern und Jugendlichen mit einer Spondylolisthese Grad II, wegen der Progredienzgefahr während der Wachstumsschübe, vom Leistungssport abraten.
Bei symptomatischen Sportlern mit Listhesen bis 50 Prozent ist eine genaue Abklärung mit Röntgen und MRT indiziert. Therapeutische Maßnahmen müssen gesetzt werden:
• Aktivitätsanpassung/Einschränkung bei Training und Sport
• Muskuläre Rehabilitation
• Physikalische Maßnahmen (Analgesierung, Muskeltonusregulierung, Muskelstimulation)
Nur bei Hinweis auf eine rezente Stressfraktur ist eine Sportpause oder -verbot für mindestens sechs bis zwölf Wochen indiziert. Nach erfolgter knöcherner Überbauung bzw. Beschwerdefreiheit kann wieder trainiert werden, wobei auf eine langsame Steigerung der LWS-Belastung und des gesamten Trainingsumfanges dringend geachtet werden muss. Ob und in welchem Ausmaß das frühere Leistungsniveau angestrebt werden soll, muss der betreuende Arzt unter Aufzeigen und Abwägen aller Risiken zusammen mit dem Sportler (bzw. bei Kindern und Jugendlichen mit deren Erziehungsberechtigten) individuell entscheiden. In der Literatur sind viele Fälle beschrieben, wo Hochleistungssportler wieder ihr früheres Leistungsniveau erreicht haben.
Hinsichtlich Leistungssport und Management von Spondylolisthesen Grad III gibt es keine Daten. Sportmedizinisch ist wegen der großen Gefahr einer raschen Progredienz vom Leistungssport generell abzuraten.
Das konservative Therapiemanagement beinhaltet neben der Trainingsanpassung (Reduzierung/Vermeidung der Hyperextensionsbelastung mit und ohne Rotationsbewegung, sowie Reduzierung der axialen Stauchungsbelastung) und allgemeinen Schonung vorwiegend die Rehabilitation der Rumpfmuskulatur. Diese zielt darauf ab, die lordosefördernde und zur Verkürzung neigende Muskulatur zu dehnen und die als Antagonist arbeitende Bauchmuskulatur zu kräftigen. Zusätzlich und als wichtige stabilisierende Teile müssen die autochthone Rückenmuskulatur sowie die segmentalen muskulären Stabilisatoren in ihrer Funktion trainiert werden. Bei einem rezenten Geschehen (frische Stressfraktur) ist ein absolutes Sportverbot indiziert, um die knöcherne Überbauung nicht zu gefährden und eine Pseudoarthrose zu provozieren. Bei symptomatischen Sportlern aller Alterklassen kommen begleitend physikalische Therapiemodalitäten zur Unterstützung der Schmerzlinderung und zur Muskeltonusregulierung zur Anwendung. Elektromyostimulationen zum gezielten Muskelaufbau, aber auch zur Bahnung einer „verlernten“ Muskelansteuerung kann heute effektiv und auch in Heimtherapie angewandt werden.

Dr. Angelika Karner-Nechvile ist Vorstand des Institutes für Physikalische Medizin & Rehabilitation (PMR), LK Wiener Neustadt.

Der Artikel wird demnächst in voller Länge im Wiener klinischen Magazin (Springer Verlag/Wien) erscheinen.

Karner-Nechvile, MSc, MBA, Ärzte Woche 15/2008

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