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Innere Medizin 8. Februar 2008

Wer’s nicht überzuckert, ist vielleicht unterzuckert

Die Hyperglykämie definiert den Diabetes mellitus als solchen. Anhaltend hohe Blutzuckerwerte sind assoziiert mit Makro- und Mikroangiopathien, die zu irreversiblen Folgeschäden an Herz, Niere, Gehirn, Auge und peripherem Nervensystem führen. Diese Tatsache ist hinlänglich bekannt. Doch was bewirken rezidivierende Hypoglykämien? Rufen sie bei betroffenen Diabetikern dauerhafte neurologische Störungen hervor? Dieser Frage gingen kürzlich zwei Studien aus den USA auf den Grund.

Derzeit gelten weltweit rund 120 Millionen Menschen als behandlungsbedürftige Diabetiker. Besonders hoch ist die Rate in den Industrieländern. Schätzungen zufolge soll die Zahl der an Zuckerkrankheit leidenden Personen im Jahr 2010 auf 220 Millionen ansteigen. Beängstigend hoch zeigt sich auch die Anzahl der Patienten mit Metabolischem Syndrom oder verminderter Glukosetoleranz (Impaired Glucose Tolerance, IGT), gelten diese doch als Vorstufen zum manifesten Diabetes mellitus. In den USA spricht man bei diesen Krankheitsbildern bereits von „Prediabetes“.
„Die Hypoglykämie ist bis zu einem gewissen Grad Therapie-immanent“, konstatiert Dr. Claudia Ludwig, Internistin im Otto Wagner Spital, aus ihrer langjährigen Erfahrung mit Diabetikern. „Je niedriger die HbA1c-Werte liegen, umso höher ist das Risiko dieser Patienten, eine Unterzuckerung zu erleiden.“
Leichte Hypoglykämien, die aus einer Sympathikusaktivierung resultieren, manifestieren sich mit Schweißausbrüchen, Tachykardien und Zittern. Schwere Unterzuckerungen, die freilich sehr viel seltener auftreten, können zu deutlichen Denkstörungen, Krampfanfällen bis hin zum hypoglykämischen Koma führen. „Bei manchen Diabetikern ist die Wahrnehmung dieses sympathischen Arousals gestört“, stellt Ludwig fest. Dadurch verkennen die Diabetiker die Bedrohung einer beginnenden Hypoglykämie und steuern nicht dagegen. Diese Patienten können sich dabei aggressiv und unkooperativ gegenüber Helfern verhalten: Angebotene Hilfe, wie zum Beispiel in Form von zuckerhaltigen Getränken, wird verweigert, wodurch unter Umständen schwierige Situationen entstehen.
In Studien wurde beobachtet, dass etwa Patienten im akuten hypoglykämischen Anfall komplexe Aufgaben nicht zu lösen vermögen, da Aufmerksamkeit und Konzentration stark eingeschränkt sind.
Deutliche hirnorganische Korrelate in Form von EEG-Veränderungen konnten im Rahmen akuter hypoglykämischer Anfälle nachgewiesen werden: Die Aktivität der Alpha-Wellen reduzierte sich auf Kosten der Delta- und Theta-Wellen im niedrigeren Frequenzbereich. Auch mithilfe bildgebender Verfahren wie der Magnetresonanz konnten (unspezifische) Veränderungen nachgewiesen werden. Erholt sich das menschliche Gehirn zwischen schweren Anfällen von Unterzuckerung oder bleiben Folgeschäden zurück, die schließlich die kognitiven Fähigkeiten einschränken? Ludwig: „Die Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study, kurz EDIC, sagt dazu klar nein.“ Die aussagekräftige Untersuchung begleitete Typ-1-Diabetiker kontinuierlich über einen Zeitraum von 18 Jahren.
Die DCCT Studie1 und ihre Anschlussstudie EDIC2 (NEJM 2007; 356:1842-1852), bei der 1.441 Typ-1-Diabetiker 18 Jahre lang beobachtet wurden, konnten eindrucksvoll nachweisen, dass unter intensivierter Insulintherapie keine kognitiven Langzeitschäden vorkommen. Die Blutzuckerkontrollen wurden durch Erhebung des HbA1c-Wertes durchgeführt. Durch Annäherung dieses Wertes an (sub)-normale Werte stieg jedoch auch das Hypoglykämierisiko signifikant (im Lauf der Studie verstarben drei Patienten an den Folgen einer massiven Hypoglykämie). Zunächst führten die Forscher bei allen Probanden umfangreiche Tests zur Überprüfung der kognitiven Leistungen durch. Diese betrafen Lernen, Problemlösungen, Kurzzeit- und Langzeitgedächtnis, räumliches Vorstellungsvermögen, Aufmerksamkeit, psychomotorische Effizienz und motorische Geschwindigkeit. Am Ende der Studie wurden dieselben Tests wiederholt.
Die Testergebnisse unterschieden sich nicht. Lediglich Einbußen der psychomotorischen Effizienz bei Diabetikern mit deutlich schlechter Stoffwechsellage (HbA1c-Werte größer als 8,8 Prozent) konnten nachgewiesen werden. Der mittlere HbA1c-Wert bei den Teilnehmern lag durchwegs bei 6,6 bis 7,8 Prozent. Während der Studie erfolgten 1.355 Ereignisse von schweren Hypoglykämien mit hypoglykämischem Koma oder Krampfanfall. 896 der Ereignisse fanden sich in jener Gruppe von 262 Patienten, die mit der intensivierten Insulintherapie behandelt wurden. Unter den 191 Teilnehmern der konventionell behandelten Gruppe waren es lediglich 459 Ereignisse. Aber auch bei Patienten, die mehr als fünf schwere Hypoglykämien erlitten hatten, konnten keine Einbußen im Bereich der kognitiven Leistungen festgestellt werden.

Frühzeitige Normoglykämie

Rezidivierende Hypoglykämien bei Typ-1-Diabetikern beeinträchtigen zwar nicht das kognitive Leistungsprofil, trotzdem bedeutet die schwere Hypoglykämie immer noch einen akuten medizinischen Notfall. Auch heute noch können schwere Hypoglykämien letal enden. Auf die Frage, inwieweit auf eine Nahe-Normoglykämie und normnahe HbA1c-Werte zugunsten eines niedrigeren Hypoglykämie-Risikos verzichtet werden soll, antwortet Ludwig: „Manchmal ist es notwendig, von Zielwerten abzurücken und höhere Zielwerte anzupeilen. Normoglykämie ist zwar ein Ziel, das aufrechterhalten werden muss, jedoch müssen im Einzelfall, zum Beispiel bei Vorliegen von schweren Neuropathien mit eingeschränkter Hypo-Wahrnehmung, sehr wohl individuelle Therapieziele überlegt werden. Denn obwohl kognitive Einbußen offenbar keine Folgeerscheinung von Hypoglykämien darstellen, sind sämtliche Spätkomplikationen von der Qualität der Zuckereinstellung abhängig – auch mikrovaskuläre Komplikationen im Zentralen Nervensystem, die in erster Linie als Verursacher von kognitiven Defiziten angesehen werden müssen.

1 Diabetes Interventions and Complications Trial (1983-1989)
2 Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications

Maierhofer, Ärzte Woche 41/2002

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