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Innere Medizin 29. September 2008

Scharfe Bilder, scharfe Schnitte

Schon seit vielen Jahren werden endoskopische Verfahren zur Abklärung von Magen- und Darmbeschwerden sowie zur Früherkennung beziehungsweise Diagnostik von Karzinomen eingesetzt. Dass intensive Forschungstätigkeit und Weiterentwicklungen der Technik eine stetige Verbesserung mit sich bringen würden, lag auf der Hand.

Endosonographie, Chromoendos­kopie, Narrow Band Imaging (NBI) und Endomikroskopie werden bereits in einigen Zentren erfolgreich eingesetzt, es ist nur eine Frage der Zeit, bis sie auch Einzug im Routinebetrieb des niedergelassenen Endoskopikers halten werden. Dr. Arthur Hoffmann von der I. Medizinischen Klinik der Johannes-Gutenberg-Universität in Mainz präsentierte im Rahmen einer Tagung der Österreichischen Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie in Innsbruck die vielversprechenden Methoden.

Endosonographie

Mittels Endosonographie gelingt es, den Schleimhautaufbau des Gastrointestinaltraktes (GI-Trakt) einschließlich Gallen- und Pankreasgang sowie benachbarte extraluminale Strukturen wie Pankreas und Lymphknoten darzustellen. Dadurch kann beispielsweise das exakte Infiltrationsausmaß von malignitätsverdächtigen Strukturen ermittelt, submuköse Tumoren können visualisiert sowie Pankreas und das biliäre System dargestellt werden. Gleichzeitig besteht die Möglichkeit zur ultraschallgezielten Feinnadelbiopsie.

Essentiell für Planung

Die Endosonographie ist also für die Diagnose und das Staging von GI-Tumoren mittlerweile unerlässlich und sogar der Computertomographie (CT) diesbezüglich überlegen. Heutzutage ist sie für die Therapieplanung und Prognoseabschätzung von Ösophagus-, Magen-, Pankreas- oder Colonkarzinom essentiell. Kein entsprechender chirurgischer Eingriff sollte ohne eine vorausgehende Endosonographie durchgeführt werden, gibt sich der Experte überzeugt. Die Ergebnisse hängen jedoch sehr von den Fertigkeiten des Untersuchers ab: die Endosonographie erfordert einiges an Übung und Technik.

Chromoendoskopie

Durch gezieltes oder großflächiges (Panchromoendoskopie) Aufbringen von Farbstoffen wie Methylenblau, Indigokarmin aber auch Essigsäure auf die Mukosa des GI-Traktes erreicht man eine Kontrasterhöhung zur Unterscheidung zwischen normaler und pathologischer Schleimhautstruktur. Das ermöglicht eine bessere Beurteilung der Ausdehnung und Begrenzung der Läsionen, und auch kleine, flache Strukturen können so exakter abgegrenzt werden.
Verbindet man die Intravitalfärbung mit Magnifikations- und Zoomendoskopie, verbessern sich die diagnostischen Möglichkeiten abermals. Durch die optische Vergrößerung kann die Beurteilung der Kryptenöffnungsmorphologie wertvolle Hinweise auf Schleimhautpathologien liefern. Möglich wird das durch den Einsatz hochauflösender Videochips.
Dr. Michael Häfner, Oberarzt an der Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie der Medizinischen Universität Wien, zeigte sich von der Methode überzeugt, meinte jedoch, dass sie zur allgemeinen Vorsorgeuntersuchung derzeit nicht eingesetzt werden solle. Umso mehr müsse sie jedoch zur Überwachungskoloskopie bei langjähriger Colitis ulcerosa, familiärer Vorbelastung oder bekannter Colonpolyposis angewandt werden.
Eine weitere eindrucksvolle Neuerung bietet das NBI. Durch Herausfiltern bestimmter Farbspektren wird das Licht von der Mucosa abgewandelt reflektiert und resorbiert. So können speziell Gefäßstrukturen kontrastreicher dargestellt werden. Gefäßproliferationen geben Hinweise auf das Vorliegen einer Metaplasie, die betroffenen Areale können noch genauer unter die Lupe genommen werden. NBI ist auf Knopfdruck zuschaltbar und kann bei unklaren Befunden jederzeit eingesetzt werden.

Konfokale Endomikroskopie

Noch feinere Bilder als die Zoom­endoskopie bietet die konfokale Endomikroskopie. Durch die Anbringung eines miniaturisierten Laserscanners im Endoskopkopf wird die Schleimhaut mit blauem Laserlicht abgetastet. So sind transversale optische Schnitte mit etwa tausendfacher Vergrößerung möglich. Dazu ist die vorherige intravenöse Verabreichung eines Fluoreszenzfarbstoffes erforderlich. Zelluläre und subzelluläre Strukturen sowie Gefäße und Bindegewebe können noch während der laufenden Endoskopie beurteilt werden. Dr. Hoffmann machte darauf aufmerksam, dass damit zwar keine Beurteilung der Zellkerne gelinge, jedoch die Unterscheidung zwischen normalen und dysplastischen Zellen durchaus möglich sei.
Diese Methode wird mit der konventionellen Endoskopie oder der Chromoendoskopie kombiniert, um suspekte Areale aufzuspüren und diese genauer zu inspizieren.

Scharfe Schnitte und scharfe Bilder

Nicht nur die diagnostischen Möglichkeiten im Rahmen der Endoskopie haben sich verbessert, auch die therapeutischen Eingriffe werden immer spektakulärer. Blutstillung, Probenentnahme und Polypektomie werden bereits praktiziert, mittlerweile bestehe aber auch die Möglichkeit zu größerflächiger Resektion prämaligner und frühmaligner Schleimhautläsionen des Ösophagus, wie Häfner bestätigte. Endoskopische Mukosaresektion heißt diese Methode (EMR), der Ösophagus sei aufgrund seiner Schleimhautdicke besonders gut dafür geeignet. Das Problem dabei ist, so Häfner, dass das Barrett- Karzinom oft synchron bzw. metachron wachse und daher eine 360-Grad Abtragung der Mukosa erforderlich sei. Komplizierend könnten so Ösophagusstenosen auftreten, weshalb die Methode nicht ganz unumstritten sei, wie der Experte bemerkte.
Voraussetzung ist natürlich der vorherige Einsatz einer Endosonographie, um die Tiefenausdehnung der Läsion zu beurteilen.
Noch im Erprobungsstadium befindet sich die Endoskopische Submukosadissektion (ESD), die derzeit vorwiegend in Japan getes­tet wird und eine en bloc Resektion von Läsionen größer als zwei Zentimeter in Magen und Rektum ermöglicht. Die Langzeitergebnisse in Japan seien gut, doch die Erfahrungen in Europa noch sehr beschränkt, so Häfner.

Höfler-Speckner, Ärzte Woche 41/2001

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