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Innere Medizin 8. Februar 2008

Diabetestherapie im Alter

Die Zahl der alten Patienten steigt, wie auch die Zahl der Diabetiker, wobei ja nicht zuletzt das Alter ein großer Risikofaktor für die Entwicklung eines Typ-2-Diabetes ist. Anlässlich der Jahrestagung der ÖDG sprach Doz. Dr. Peter Fasching, Vorstand der 5. Medizinischen Abteilung, Wilhelminenspital Wien, Empfehlungen zur Diabetestherapie im Alter aus.

Eine orale Tripletherapie ist bei hochbetagten Diabetes-Patienten aufgrund der verschiedenen Nebenwirkungen und Kontraindikationen eher nicht geeignet, meinte der Experte. Stattdessen ist eine Insulintherapie zu erwägen. Einmal täglich zu nehmende Präparate sind im Lichte der Multimorbidität zu bevorzugen. Für Fasching haben die Insulinsekretagoga einen wichtigen Platz in der Therapie, da die Betazellen im Alter oft schlechter ansprechen.

Probleme mit oralen Mitteln

Metformin ist durchaus auch bei hochbetagten Menschen einsetzbar, wenn keine massive Einschränkung der Nierenfunktion vorliegt, „aber bei jedem über 80-jährigen ersuche ich, zweimal nachzudenken, ob der Patient wirklich gut davon profitiert“, sagte Fasching. Wenn Sulfonylharnstoffe eingesetzt werden, dann sei jenen mit niedrigem Hypoglykämierisiko der Vorzug zu geben. Zu den neuen DPP-4-Inhibitoren liegen noch wenig Daten vor.
Alphaglucosidasehemmer sind aufgrund ihrer gastrointestinalen Symptome und der häufigen Einnahmefrequenz „auch nicht immer ideal“ (Fasching). Ebenso sind Glitazone bei Hochbetagten mit Vorsicht zu genießen, da manche Studien Beziehungen zur Herzinsuffizienz, zur Ödemneigung und auch zu den Frakturraten erkennen lassen.
Insulintherapie soll erwogen werden, wenn mehr als zwei Mittel keine ausreichende Kontrolle bieten, bei ungewolltem Gewichtsverlust oder Ketonurie, aber auch zeitweilig bei Komplikationen wie Herzinfarkt, Insult oder Pneumonien. Fasching: „Bei alten Patienten ist es oft sinnvoll, bei ausgeschöpfter oraler Therapie einmal täglich ein Langzeitinsulin zu geben. Gut eignen sich die Analoga, aufgrund der österreichischen Erstattungssituation sollte man aber mit einem NPH-Insulin beginnen.“ Häufig werden alte Patienten auf Mischinsuline eingestellt, allerdings bedürfen diese einer dreimal täglichen Verabreichung. Damit sind manche ebenso überfordert wie mit rein prandialer Verabreichung von Kurzzeitinsulin, FIT oder Insulinpumpen.

Spezielle Schulungen erforderlich

Bei Patienten im häuslichen Umfeld oder im Pflegeheim sei eine Einweisung ins Spital nötig, wenn Ketoazidose oder eine hyperosmolare Entgleisung droht sowie bei neu auftretenden Komplikationen wie z.B. einem neuen diabetischen Fuß. Die Therapie sollte auf das soziale Umfeld und die betreuenden Personen abgestimmt sein. Bei Betreuung zu Hause ist ein möglichst einfaches und sicheres Therapieregime zu bevorzugen. Dazu gehört, dass Insulinspritz- und -messgeräte zum Einsatz kommen, die sicher bedient werden können. Aber auch die einfachsten Geräte können etwa bei dementen Patienten nicht zuverlässig sein, wenn diese das Spritzen vergessen. Auf jeden Fall sollte eine Basisschulung angeboten werden, welche die Themen Hypoglykämie, Insulin spritzen, Fußprophylaxe und bei Bedarf die Selbstmessung beinhaltet. Sie muss an die Notwendig- und Fähigkeiten der Patienten angepasst sein, sollte in kleinen Gruppen und kurzen Lektionen erfolgen und Angehörige bzw. das soziale Umfeld miteinbeziehen.
In Deutschland wurde ein Schulungsprogramm für geriatrische Patienten (SGS) entwickelt und evaluiert, dass Fasching heuer probeweise an seiner Abteilung implementieren will. Mittelfristig sollten, so Fasching, landesweit Versorgungsmodelle für geriatrische Diabetiker organisiert werden, um die Inanspruchnahme von Akutspitälern und Pflegeheimen einzuschränken.
Für die USA gaben Shekelle und Vijan (JAGS 2007;55:312-317) kürzlich Kriterien für eine gute Betreuung älterer Diabetiker an:
• Jährliche Untersuchung von HbA1c, Proteinurie, Fußuntersuchung sowie bei diabetischer Retinopathie eine Augenuntersuchung.
• Zweijährliche Augenuntersuchung, falls keine diabetische Retinopathie vorliegt.
• Zielwert für HbA1c ist kleiner 9,0 Prozent.
• Bei Proteinurie: Therapie mit ACE-Hemmern oder ARBs.
• Regelmäßige Blutdruckkontrolle mit einem Zielwert von systolisch 130 mmHg.
• Intervention bei einem LDL-Wert über 130 mg/dl.
• Immer ASS-Therapie, falls keine Kontraindikation.n

Livia Rohrmoser, Ärzte Woche 41/2002

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