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Innere Medizin 8. Februar 2008

Hyperglykämien fördern Infekte

Die Immunabwehr von Diabetikern ist durch eine eingeschränkte zelluläre Immunantwort beeinträchtigt, insbesondere durch eine vergleichsweise schlechtere Neutrophilen- und Monozytenfunktion und eine damit verbundene verminderte Opsonisierung von Bakterien und Pilzen.

„Aufgrund der eingeschränkten zellulären Immunantwort haben Diabetiker ein spezifisches Erregerspektrum, speziell häufig bekapselte Bakterien wie Pneumokokken, Hämophilus und Klebsiellen, aber auch Staphylokokkus aureus, Pseudomonas und Candida“, erläuterte Prof. Dr. Günter Weiss, Universitätsklinik für Innere Medizin Innsbruck, bei seinem Vortrag bei der 35. Jahrestagung der Österreichischen Diabetesgesellschaft in der Tiroler Landeshauptstadt im November/Dezember 2007.

Behinderte Durchblutung

Diese Infektionen werden durch Begleiterkrankungen gefördert, speziell bei kardiovaskulären Erkrankungen (inklusive PAVK) mit verminderter Gewebsdurchblutung. Nicht zuletzt führen die den Diabetes begleitenden Polyneuropathien dazu, dass Mikrotraumen nicht bemerkt werden, Keime ungehindert eindringen und sich durch die Minderdurchblutung rasch vermehren und weiter verbreiten können.
Ein verschärfender Faktor im Geschehen: Hohe Blutglukosespiegel induzieren pro-apoptotische Proteasen, die Caspasen. Weiss: „Das Risiko für postoperative Wundinfektionen ist bei Diabetikern 2,8 Mal so hoch wie bei normalglykämischen Personen, bei Nichtdiabetikern mit postoperativer Hyperglykämie noch um das 2,02-fache erhöht.“

Häufige Pneumonien

Besonders ältere Menschen sind häufiger von Pneumonien betroffen als jüngere, die Inzidenz ist, wie Daten aus den USA deutlich zeigen, ansteigend. Diabetiker haben ein um etwa 30 Prozent erhöhtes Mortalitätsrisiko. Besonders erwähnenswert ist, dass das Keimspektrum gegenüber anderen Patienten verschoben ist: Staphylokokkus aureus und gramnegative Erreger sind häufiger. Zudem treten auch Klebsiellen und Hämophilus auf. Die herkömmliche antibiotische Therapie ist somit nicht immer wirksam. „Diabetiker und die sie umgebenden Personen sollten unbedingt regelmäßig gegen Influenza geimpft werden“, sagte daher Weiss, da die Mortalität an bakteriellen Pneumonien und die Inzidenz von Ketoazidosen in Zeiten von Grippeepidemien erhöht sind.

Schwerere Bakteriurien

Auch bezüglich der Harnwegsinfekte sind Diabetiker gefährdeter als die Durchschnittspopulation –Sie haben eine um das Zwei- bis Vierfache erhöhte Frequenz an Bakteriurien, häufiger schwere und beidseitige Verläufe sowie ein höheres Risiko für Abszesse. Die Erreger sind auch hier – neben E.coli – häufig Klebsiellen und Candida. Laut Weiss sind asymptomatische Bakteriurien zumeist keine Indikation für eine Therapie: „Bei einer symptomatischen Bakteriurie muss aber auf die mikrobiologische Untersuchung geachtet werden.“ So sind etwa E.coli in bis zu 57 Prozent der Fälle gegenüber dem beliebten Antibiotika Ciprofloxacin resistent. Bei einfachen Harnwegsinfekten sind Cephalosporine der zweiten Generation, Trimethoprim-Sulfonamid-Kombinationen, Chinolon oder Kombinationen von Ampicillin und Betalaktamasehemmer einzusetzen. Zu berücksichtigen sind dabei besonders die lokalen Resistenzlagen, die ja sehr unterschiedlich sein können.
Ein spezielles Problem ist das diabetische Fußsyndrom. Neben der chirurgischen Evaluierung und Wundtoilette sind häufig Antibiotika indiziert. Deren spezifische Auswahl hängt von der Aufenthaltsdauer im Krankenhaus, möglichen Vortherapien und der Patientendisposition ab und sollte gegebenenfalls nach Vorliegen von mikrobiologischen Befunden (aus tiefen und nicht oberflächlichen Abstrichen) gegebenenfalls modifiziert werden. „In 60 bis 70 Prozent der Fälle werden grampositive Erreger nachgewiesen, in 20 bis 30 Prozent gramnegative Aerobier, in etwa vier bis 15 Prozent Anaerobier“, sagte Weiss. Um das Material für das Antibiogramm zu gewinnen, empfiehlt er, eine Curretage anstelle eines Abstrichs vorzunehmen – insbesondere bei höhergradigen Ulzerationen.
Eine akute Osteomyelitis macht sich im Labor anhand einer Leukozytose mit Linksverschiebung, beschleunigter Blutsenkung und CRP-Erhöhung bemerkbar. „Bei chronischer Osteomyelitis ist oft nur eine hohe Blutsenkungsgeschwindigkeit zu sehen“, so Weiss.
Während das Röntgen für den aktuellen Verlauf kaum aussagekräftig ist, sind im CT Nekrosen gut sichtbar. Der Goldstandard bei Osteomyelitis ist allerdings das MRI, wo die infizierten Areale gut abgegrenzt werden können.
Die Therapie beim diabetischen Fuß Grad 2 oder höher (nach Wagner) richtet sich nach folgenden Faktoren: Schweregrad und Ausdehnung der Läsionen, Penetrationsfähigkeit des verwendeten Antibiotikums, Art und Vielfalt der Erreger und deren Resistenzen, Durchblutung des Gewebes, mit der die Penetration unmittelbar zusammenhängt, und eine eventuelle lokale Azidose und Allergien.
Unter den Antibiotika, die gut in den diabetischen Fuß penetrieren, finden sich Chinolone, Clindamycin, Cotrimoxazol, Fosfomycin, Fusidinsäure, Linezolid und Metronidazol. Bei Carbapenemen, Cephalosporinen, Makroliden, Penicillinen und Rifampicin ist auf eine ausreichend hohe Dosierung besonders zu achten.

Livia Rohrmoser, Ärzte Woche 41/2002

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