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Innere Medizin 8. Februar 2008

Nephropathie berücksichtigen

Hochdruck, Cholesterin, Rauchen, Diabetes, Lebensstil mit Metabolischem Syndrom und psychosoziale Faktoren gelten als die bedeutendsten Faktoren für ein kardiovaskuläres Risiko. „Ein anderer Risikofaktor, die Nephropathie, ist in den letzten Jahren gemessen, aber nicht beachtet worden und ein bisschen in Vergessenheit geraten“, sagte Doz. Dr. Otto Traindl von der I. Medizinischen Abteilung des Landesklinikums Weinviertel, Mistelbach, bei der 35. Jahrestagung der Österreichischen Diabetesgesellschaft.

Die Nephropathie kann als eigenständiger Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen gelten und wird in den Leitlinien US-amerikanischer Gesellschaften auch als solcher benannt. Hochrisikopatienten für Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind dabei nicht nur Dialysepatienten, sondern auch Patienten in den frühen Stadien einer Nierenerkrankung. Das zeigten unter anderem die Studien HOPE und HOT, aber auch Framingham.Kommt es durch eine chronische Nierenerkrankung zum Verlust der Filterfunktion der Glomerula, so können Eiweißmoleküle (Albumin) die Niere passieren und werden im Harn ausgeschieden.

Albuminurie und Kreatininclearance

Albumin im Harn ist daher eines der ersten messbaren Zeichen von Nierenproblemen, später sind auch Kreatininclearance und Cystatin S als Marker verwendbar.
„Kreatinin ist bei inzipienten Nierenerkrankungen nicht geeignet, weil das Serumkreatinin erst nach dem Funktionsverlust von etwa 50 Prozent der Glomeruli unter den Normwert sinkt“, erläuterte Traindl. Stattdessen kann aber die Kreatininclearance mit der Cockroft-Gault-Formel und die Glomeruläre Filtration mit der MDRD-Gleichung erfasst werden.
Um einer Mikroalbuminurie als erstes Anzeichen einer Nierenschädigung auf die Spur zu kommen, sind Harnstreifen nicht sensitiv genug. Traindl: „Der Micral®test ist dafür geeignet, wird aber nicht von allen Kassen erstattet. Wenn zwei von drei Tests positiv sind, liegt eine Mikroalbuminurie vor.“
Das 24-Stunden-Harnsammeln scheitert nicht selten an Sammelfehlern. Die einfachste Methode ist die Ermittlung der Albumin/Kreatinin-Ratio aus dem Morgenharn.

Gemeinsame Pathophysiologie

Mikroalbuminurie und endotheliale Dysfunktion haben einiges gemeinsam: eine reduzierte Vasodilatation, erhöhte Spiegel an CRP und vonWillebrandfaktor, eine Korrelation mit Hypertonie, Metabolischem Syndrom und IDL bei insulinpflichtigem Diabetes sowie einen erhöhten Kalziumscore.
Die Grundlage dafür sind möglicherweise Endothelschädigungen durch ähnliche Mechanismen. Daraus folgt, dass umgekehrt das Vorkommen von Albumin im Harn ein guter Marker für die Endothelfunktionen im Körper sein könnte.
„Wir müssen Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion, also wenn die MDRD-Formel Werte von unter 60 ergibt, in eine kardiovaskuläre Hochrisikogruppe einteilen“, erklärt Traindl, „gleichgültig, ob andere Risikofaktoren vorliegen. Und in der Folge diesen Risikofaktor so gering wie möglich halten, um die Progression der Nierenerkrankung zu verzögern.“ Dazu gehörten die optimale Einstellung des Diabetes, die Behandlung einer Hypertonie, die Verringerung der Albuminurie durch ACE-Hemmer oder ARB, die Behandlung einer Lipidstoffwechselstörung, Rauchstopp, Proteinrestriktion und die richtige Einstellung der Parathormon-, Vitamin D-, Kalzium- und Phosphatspiegel.

Livia Rohrmoser, Ärzte Woche 41/2002

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