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Innere Medizin 8. Februar 2008

Diabetes unter antihypertensiver Therapie

Eine Pro-und-Kontra-Vorstellung der besonderen Art bot Prof. Dr. Jörg Slany, Leiter der 2. Medizinischen Abteilung (Kardiologie) an der Krankenanstalt Rudolfstiftung in Wien bei der 35. Jahrestagung der Österreichischen Diabetes Gesellschaft Ende November 2007 in Innsbruck. Er bestritt alleine die Pro-und-Kontra-Standpunkte zur Frage der Diabetesinzidenz und ihrer klinischen Relevanz in der antihypertensiven Therapie. Die Quintessenz fasste er in einem Zitat von Aristoteles zusammen: „Der Gebildete treibt die Genauigkeit nicht weiter, als es der Natur der Sache entspricht.“

Bekannt ist, dass bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse erhöht ist. Ebenfalls ist bekannt, dass die Blockade des Renin-Angiotensin-Systems das Neuauftreten eines Diabetes im Vergleich zu Betablockern oder Diuretika hintanhalten kann. Slany zitierte eine Metaanalyse (Eliot WJ, Lancet 2007;369, Dpt. of error 1518), der zufolge unter Therapie mit ARB und ACE-Hemmern die Gefahr, einen Diabetes mellitus zu entwickeln, geringer ist als unter Diuretikatherapie.
Vor allem bei höheren Nüchternblutzuckerwerten führe die Gabe von Diuretika zu einem dramatischen Anstieg des Risikos einer kardiovaskulären Erkrankung bei Hypertonikern (Alderman M, Hypertension 1999;33:1130). Das bestätige auch jene Studie, in der zusätzlich festgestellt wurde, dass die Rate an kardiovaskulären Ereignissen bei Patienten, die während der Studie einen Diabetes entwickelten, fast ebenso hoch war wie jene der Patienten, deren Diabetes schon vor Studienbeginn diagnostiziert worden war (Verdecchia P, Hypertension 2004;43:963-969). Diabetes erwies sich in dieser Arbeit als größerer Risikofaktor im Vergleich zu erhöhten Blutdruckwerten.
Slany schloss sein Pro-Statement ab wie folgt: „Inzidenter Diabetes erhöht die Morbidität und Mortalität von Hochdruckpatienten. Neuer Diabetes bedeutet höheres Risiko, mehr Medikamente, häufigere Kontrollen, höhere Kosten und schlechtere Lebensqualität. Unter ACE-Hemmern und ARBs ist die Inzidenz des Diabetes geringer als unter Betablockern und Diuretika.“

New-onset-Diabetes bedeutungslos?

Seinem eben vertretenen Standpunkt hielt er die SHEP-Studie entgegen, die als Erste zeigen konnte, dass Patienten mit isolierter systolischer Hypertonie von der Blutdrucksenkung stark profitieren. In einer Follow-up-Untersuchung (Kostis JB, AJC 2005;95:29) nach über 14 Jahren zeigte sich hier eine höhere Mortalitätsrate – sowohl bezüglich kardiovaskulärer als auch bezüglich Gesamtmortalität – bei Patienten mit Diabetes vor Beginn der Studie, jedoch kaum ein Unterschied zwischen jenen Patienten, die während der Studie einen Diabetes entwickelten, und jenen, die nie an Diabetes litten. Ähnliches ergab ein Ableger der Allhat-Studie (Barzilay JI, Arch Intern Med 2006; 166:2191-2201). Hier wurde deutlich, dass ein Plus von 10 mg im Nüchternglukosespiegel keinen Effekt auf die kardiovaskulären Endpunkte hat. Die Autoren zogen den Schluss: „Es gibt keinen Beweis dafür, dass die Diuretika-assoziierte Zunahme an Diabetes mellitus auch die Rate an klinischen Ereignissen erhöht.“
Aber Slany machte auch deutlich, dass sich bei allen genannten Studien Kritikpunkte finden lassen, die die jeweiligen Ergebnisse in ihrer Bedeutung einschränken.

Metabolisches Syndrom als Schlüssel

Doch letztendlich, so Slany in seiner versöhnlichen Konklusio in der Debatte mit sich selbst, sei es gar nicht so sehr der Diabetes, der die alleinige Hauptrolle spielt. Denn etwa in der LIFE-Studie (de Simone G, Circulation 2005;111: 1924-1931) wäre klar geworden, dass die Entstehung von Diabetes eng mit dem Body Mass Index (BMI) zusammenhängt. Slany: „Vermutlich ist es das Metabolische Syndrom, das hier zuschlägt.“ Das belegten auch andere Studien.
Die Frage, was größere Bedeutung hat, die Blutdrucksenkung oder die Verhinderung des Diabetes mellitus, ist für Slany „ein Kopf-an-Kopf-Rennen“. Der positive oder negative Einfluss von Antihypertensiva auf die Diabetesinzidenz sei jedenfalls gering verglichen mit dem Einfluss von Lebensstilmaßnahmen.
Und selbst wenn man nur die antihypertensive Therapie betrachte, ende die Diskussion als Streit um des Kaisers Bart. Slany: „Verschiedene positive Einflüsse auf Surrogatendpunkte und verringerte Morbidität sprechen dafür, bei Patienten mit Metabolischem Syndrom ACE-Hemmer oder ARB einzusetzen. Aber es ist fast immer eine Kombination mit anderen Antihypertensiva notwendig.“
Alle aktuellen Leitlinien empfehlen die Kombinationstherapie von Anfang an. Zudem sei in vielen Studien, in denen mit Betablockern verglichen wird, Atenolol als Vertreter dieser Substanzgruppe ausgewählt worden. Modernere Betablocker aber weisen laut Slany durchwegs günstigere Eigenschaften aus.
„Betablocker und Diuretika sind immer zu geben, wenn eine spezielle Indikation besteht oder anders der Blutdruck nicht in den Zielbereich gesenkt werden kann“, erklärte Slany abschließend. Das Erreichen der Zielblutdruckwerte habe bei weitem Vorrang vor anderen Überlegungen und die Optimierung des Lipidstatus sei gleichrangig mit der Blutdrucknormalisierung anzusehen.

Livia Rohrmoser, Ärzte Woche 41/2002

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