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Innere Medizin 27. Februar 2008

Kleiner Ratgeber bei großen Pneumonien

Noch immer sterben weltweit mehr Menschen an Pneumonien als an kardiovaskulären oder onkologischen Erkrankungen. Auch in Österreich stellt die schwere Pneumonie Jahr für Jahr für viele ältere oder geschwächte Menschen eine lebensbedrohliche Situation dar. Dazu kommt eine enorme Dunkelziffer übergangener Erkrankungen. Eine sorgfältige Anamnese liefert wertvolle Hinweise auf mögliche Erreger. Allen voran dominieren Pneumokokken das Spektrum.

„Schauen Sie Ihren Patienten an!“, motivierte Prof. DDr. Wolfgang Graninger, Medizinische Universität Wien, anlässlich der 38. Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Innere Medizin in Innsbruck seine Zuhörer. „Aus der klinischen Präsentation lässt sich die aktuelle Bedrohung abschätzen. Die Atemfrequenz ist ein einfacher, aber wertvoller Hinweis. Husten, Fieber und Schüttelfrost können den Verdacht auf Pneumonie erhärten. Hier gilt es, mehr anamnestische Informationen zu gewinnen: Seit wann sind Sie krank? Was haben Sie gemacht? Wo waren Sie? Haben Sie Medikamente oder Antibiotika genommen? Neben diesen Fragen gehört ein vollständiger körperlicher Status zur Erstbegutachtung.“ Anamnese und klinische Untersuchung werden durch das Labor und ein Thoraxröntgen ergänzt. Graninger: „Die breite Verfügbarkeit eines Schnelltests für Pneumokokkenantigen im Harn und Mycoplasmenantigen im Serum haben die Akutdiagnostik wesentlich verbessert. Den Blick des Klinikers können diese Nachweismethoden aber nicht ersetzen – falsch positive wie negative Befunde sind grundsätzlich möglich.“ Eine weitere einfache Diagnostik stellt die Sputumzytologie dar, bei der Pneumokokkeninfektion können charakteristische Diplokokken nachgewiesen werden.

 Potenzielles Erregerspektrum bei Pneumonie

Pneumokokken sind die häufigsten Erreger

Streptococcus pneumoniae („Pneumokokken“) verursacht weit mehr als die Hälfte aller Pneumonien. Seine Oberfläche trägt gefährliche Virulenzfaktoren wie die zellzerstörenden Streptolysine. Das Exotoxin Pneumolysin hat es auf Epithelzellen des Respirationstraktes abgesehen, das Enzym Neuraminidase ermöglicht die Adhäsion des Keims an das Epithel. Im deutschsprachigen Raum zeigen diese Erreger nach wie vor ein gutes Ansprechen auf Penicilline. „Wenige Kilometer entfernt kann die Situation ganz anders aussehen. In mehreren Nachbarländern Österreichs treten resistente Stämme mit viel größerer Häufigkeit auf“, warnte Graninger. Weitaus seltener kommen die übrigen Verursacher der Pneumonie, beispielsweise Haemophilus influenzae, Mycoplasmen, Legionellen oder Lisiterien, vor. Graninger: „Ein neues, noch seltenes Phänomen stellen ambulant erworbene MRSA Infektionen dar. Diese können von kleineren Hautinfektionen ausgehen und schließlich zu schweren Pneumonien führen.“ Nach wie vor unterschätzt wird der Anteil viraler Pneumonien. Viren verursachen bis 40 Prozent aller – auch schweren – Fälle und sind in der Routine nicht detektierbar.

Optimaler Antibiotikaeinsatz

Zur Therapie der ambulant erworbenen Pneumonie werden in Österreich nach wie vor Penicilline empfohlen, Makrolide, Chinolone und Cephalosporine stellen Alternativen mit diskreten Unterschieden im Spektrum dar. „Bei allen Präparaten muss die Bioverfügbarkeit beachtet werden, wenn eine orale Gabe angestrebt wird. Während die Makrolide Azithromycin und Clarithromycin verhältnismäßig schlecht resorbiert werden, wird etwa Roxithromycin zu rund 80 Prozent aufgenommen. Bei Cefalexin und Levofloxazin liegt die Resorptionsrate bei fast 100 Prozent. Schwere Pneumonien bedürfen einer raschen parenteralen Behandlung, womit auch weniger gut resorbierbare Stoffe wieder in die engere Wahl kommen“, wog Graninger ab: „Eine besondere Anwendung ist die ‚Single Shot’-Gabe von Azithromycin bei der Legionellenerkrankung, hierbei wird eine hohe Dosis einmalig parenteral verabreicht. Es sollte beachtet werden, dass die Rückbildung der Infiltrate bei Legionellenpneumonien langsam über einige Wochen erfolgt.“ In den letzten Jahren haben neue Zahlen zur Resistenzsituation das verwöhnte bzw. lange verschonte Österreich wachgerüttelt: Unbedachter Antibiotikaeinsatz rächt sich – Resistenzen nehmen mit der Verbreitung eines Wirkstoffes zu. Was einige Makrolide unlängst zu spüren bekamen, dürfte demnächst die Chinolone treffen: zunehmende Resistenzen werden befürchtet.

Dr. Alexander Lindemeier, Ärzte Woche 9/2008

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