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Innere Medizin 13. Februar 2008

Patienten raus - Kosten runter?

Krankenhausaufenthalte zur Antibiotikainfusion verursachen enorme Kosten und belegen wertvolle Spitalsressourcen. Unter dem steigenden wirtschaftlichen Druck sind sichere Alternativen für lang dauernde Behandlungen gefragt. Während sich neue Systeme in Amerika bewähren, sind die organisatorischen Rahmenbedingungen für eine Umsetzung derselben in Österreich noch ungewiss. Interessenten gibt es aber: Ordinationen, mobile Dienste oder spezialisierte Infusionsambulatorien.

Die parenterale Antibiotikatherapie ist ein großer Kostenfaktor jedes Gesundheitssystems. Einerseits sind Infusionen in der Regel teurer als Tabletten, andererseits treibt eine stationäre Aufnahme die Kosten häufig erst richtig in die Höhe. Das spüren auch die Patienten, schließlich müssen sie für jeden Tag im Krankenhaus einen Beitrag leisten. Zudem tragen Aufenthalte für eine Antibiotikainfusion zur Verknappung der Spitalsbetten bei. „Wirtschaftliche Überlegungen sind zweifelsfrei ein wesentlicher Hintergrund der Diskussion um die Ambulante Parenterale Antibiotika Therapie, kurz APAT. Doch es sprechen wesentlich mehr Faktoren für diese Strategie: Die ambulante Therapie bringt in vielen Situationen ein Plus an Lebensqualität, Patienten bleiben in der gewohnten Umgebung, die Unannehmlichkeiten der Hospitalisierung entfallen ebenso wie potenzielle ‚Krankenhaus-Nebenwirkungen‘, etwa durch Problemkeime“, sagt Prof. Dr. Florian Thalhammer, Medizinische Universität Wien. Umgekehrt könnte in Hinblick auf die Resistenzsituation außerhalb des Krankenhauses eine Verminderung des Selektionsdruckes auf die Erreger vermutet werden. Nicht zuletzt würde eine APAT den Bettendruck gerade an konservativen Abteilungen reduzieren.

Kriterien für eine sichere APAT

„In vielen Situationen brauchen Patienten, die eine parenterale Antibiose benötigen, ohnehin stationäre Pflege“, sagt Thalhammer, hält aber fest, dass besonders bei länger dauernden oder stabil etablierten Therapien Spielraum für eine Auslagerung besteht. Voraussetzung dafür sind neben einem geeigneten Umfeld bestimmte Kriterien. Primär muss die Diagnose eindeutig feststehen, während (lebens)bedrohliche Erkrankungen freilich von einer APAT ausgeschlossen sind. Thalhammer: „Die parenterale Antibiose muss zudem sinnvoll und gut verträglich sein. Regelmäßige ärztliche Kontrollen sind obligat. Gut geeignet für die ambulante Therapie erscheinen beispielsweise Haut- und Wundinfektionen, besonders postoperativ – aber auch Langzeitindikationen wie die Osteomyelitis und Endokarditis oder Harnwegsinfekte. Fallweise können auch Infektionen im HNO-Bereich wie die Sinusitis oder Pneumonien ambulant parenteral behandelt werden.“ Zielgruppe sind primär Menschen im erwerbsfähigen Alter ohne relevante Begleiterkrankungen.
In den USA wird die APAT schon längere Zeit mit Erfolg angewandt. Der Trend geht dort schon jetzt weiter, als in Österreich auch nur angedacht ist. Viele amerikanische Patienten erledigen die gesamte Medikation von der Zubereitung der Infusion über den Venenzugang bis zur Abgabe selbst. In Österreich gibt es derzeit keine Rahmenbedingungen für die Finanzierung – somit ist es für die Krankenkasse einfacher, wenn diese Behandlungen nur stationär erfolgen. Derzeit steht auch nicht fest, wer diese Therapie überhaupt entscheiden, verordnen, verabreichen oder kontrollieren könnte. Interesse haben die niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte allerdings bereits bekundet. Ordinationen, aber auch spezialisierte Infusionszentren oder Tageskliniken könnten die APAT anbieten. „Bei der Auswahl des Antibiotikums eröffnet die APAT interessante Optionen, die zunächst nicht nur Kosten einsparen. In der ambulanten Situation kann sich aber ein teureres Präparat in Summe günstiger erweisen als ein billiges. Ein Beispiel dafür ist die Streptokokkenendokarditis. Ein stationäres Therapieregime mit drei Mal täglich Penicillin G kommt teurer als eine ambulante Behandlung mit Teicoplanin zwei bis drei Mal pro Woche“, rechnet Thalhammer hoch.

Problemfälle sind vermeidbar

Komplikationen können auch bei der APAT auftreten, denn das Risiko arzneimittelspezifischer Nebenwirkungen bleibt bei der ambulanten Anwendung gleich. Medikamente, deren Plasmaspiegel regelmäßig kontrolliert werden muss, eignen sich demnach nicht für die ambulante Therapie. „Probleme können beispielsweise bei der Zubereitung der Infusionen auftreten. Das ist durch entsprechend ausgebildetes Personal aber vermeidbar. Kritischer ist das Patientenmanagement zu hinterfragen. Bei fehlender Kooperationswilligkeit oder schlechtem Terminbewusstsein des Patienten ist eine APAT nicht sinnvoll. Auf jeden Fall muss die Indikation stimmen. Daher sollte immer sorgfältig abgeklärt werden, ob oral verabreichbare Alternativen möglich sind“, mahnt Thalhammer. Neue Ansätze, organisatorischen Problemen richtig zu begegnen, sind Fortbildungen und Zertifikate für interessierte Ärzte sowie Schnittstellenprojekte zwischen Krankenhaus und Ordinationen bzw. Kooperationen mit Gruppenpraxen. Ob und wann die APAT wirklich kommt, wird letztlich auch vom finanziellen Druck abhängen. Not macht erfinderisch und vor dem Hintergrund der aktuellen Finanzkrise großer Krankenkassen stehen die Erfolgsaussichten innovativer Projekte gut.

Dr. Alexander Lindemeier, Ärzte Woche 7/2008

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