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Innere Medizin 9. April 2008

Nicht alles ist Typ 1

In den USA nimmt die Prävalenz von Diabetes-Typ-2-Erstmanifestationen im Kindes- und Jugendalter zu. Ob diese Entwicklung auch auf Österreich zukommt, ist noch nicht klar.

„Die häufigste Ursache eines erhöhten Blutzuckers im Kindes- und Jugendalter ist weiterhin mit zirka 90 Prozent die nach derzeitiger Klassifikation als Typ-1-Diabetes-mellitus bezeichnete Diabetesform.“ Das sagte Prof. Dr. Edith Schober von der Universitätskinderklinik Wien in ihrem Vortrag am 41. Pädiatrischen Fortbildungskurs in Obergurgl Ende Jänner. Meist sei die Diagnosestellung einfach, denn die Kinder präsentieren sich mit eindeutigen klinischen Symptomen wie Polyurie, Polydipsie, Gewichtsabnahmen, Ketose bis zur Ketoazidose, sehr selten auch mit einem hyperosmolaren Zustand ohne Azidose. Folgende Fakten deuten jedoch darauf hin, dass eine andere Diabetesform als Typ 1 vorliegen könnte:
• Einnahme von Medikamenten, die B-Zell-toxisch sind oder eine Insulinresistenz bewirken,
• eine Grunderkrankung, die mit einer Störung des Glukosemetabolismus einhergehen kann, wie CF, Thalssämie usw.,
• Manifestation im ersten Lebensjahr,
• familiäre Häufung von Diabetes mellitus,
• sehr geringer Insulinbedarf,
• BMI über der 97 Perzentile und Hinweis auf Insulinresistenz (Akanthosis nigricans).

Zur Abklärung einer Hyperglykämie ist eine genaue Anamnese und Familienanamnese wichtig. Im klinischen Status ist nach syndromalen Markern (Augen, Gehör etc.) und nach Hinweisen auf eine Insulinresistenz (Akanthosis nigricans) zu suchen. Schober: „An Laboruntersuchungen machen ein OGT mit Insulin und C-Peptid, Ketonkörper und B-Zell-Autoantikörper Sinn. Bei klinischem Verdacht auf eine monogenetische Diabetesform ist eine molekulargenetische Untersuchung trotz der beträchtlichen Kosten indiziert.”

Interessante Ergebnisse

Die Forschung auf dem Gebiet der genetischen Diabetesformen hat in den letzten 20 Jahren sehr interessante Ergebnisse erbracht, sowohl für das Verständnis pathogenetischer Mechanismen als auch für die klinische Betreuung der Patienten hinsichtlich Therapieform und auch Prognose.
So kann bei der Diagnose MODY 2 (Maturity Onset Type Diabetes in Young People) bei den meisten Patienten auf eine medikamentöse Therapie verzichtet werden, da es sich dabei um eine nicht progrediente Störung der Insuklinsekretion handelt. „Viele dieser Patienten werden erst im Erwachsenalter diagnostiziert, viele während einer Schwangerschaft. MODY 2 wird zwar autosomal dominant vererbt, aber der Phänotyp kann sehr unterschiedlich sein. Kinder von Müttern mit Gestationsdiabetes sollten daher immer beobachtet werden“, erläuterte Schober.
Kinder mit einem permanenten neonatalen Diabetes, bei denen Mutationen im Bereich des KCNJ11-Gens oder des ABCC8-Gens nachgewiesen wurden, können mit hohen Sulfonylharnstoffdosen besser als mit Insulin metabolisch geführt werden.

Dramatische Entwicklung

„In den USA gab es in den sechziger Jahren eine ähnliche Verteilung zwischen Typ-1- und Typ-2-Manifestationen im Kindesalter – nämlich weniger als fünf Prozent waren Typ 2. In den letzten Jahren finden sich in Regionen mit ethnischen Risikopopulationen und hoher Prävalenz von Adipositas bei Kindern und Jugendlichen mehr Typ-2-Erstmanifestationen als solche vom Typ 1. Es ist unklar, ob sich diese Entwicklung auch bei uns einstellen wird“.
Von den sekundären Diabetesformen hob Schober besonders den Diabetes hervor, der mit cystischer Fibrose assoziiert ist und durch die steigende Lebenserwartung der CF-Patienten immer häufiger wird: „Dieser kommt oft schleichend, geht selten mit einer Ketoazidose einher, zeigt oft undulierende Verläufe – und immerhin bis zu 30 Prozent aller CF-Patienten entwickeln in ihrem dritten Lebensjahrzehnt einen Diabetes.“

Diabetes durch Unterernährung

Durch die steigende Migration sollte man auch immer an die Möglichkeit eines Malnutrition-Modulated-Diabetes-mellitus (MMDM) denken, der in Asien, Afrika und Lateinamerika eine relativ häufige Diabetesform im Kindes- und Jugendalter ist. Anamnestisch findet sich immer eine Unterernährung (in utero oder Sgl/KK-Alter). Es besteht keine Ketoazidoseneigung, aber oft eine exokrine Pankreasinsuffizienz. Schober: „Der Pathomechanismus dieser Diabetsform ist noch nicht geklärt.“
Nicht zu vergessen sei der medikamentös induzierte Diabetes bei onkologischen Patienten oder bei Transplantationspatienten. Gar nicht so selten beobachtet man bei Kindern im Rahmen von anderen Erkrankungen eine Zufalls-, Stress- oder transiente Hyperglykämie, auch „Strohfeuerdiabetes“ genannt.
„Es muss einerseits ein technisches Problem bei der Blutzuckermessung ausgeschlossen werden, aber es kann sich auch um eine prädiabetische Situation handeln, die abgeklärt werden soll. Diese Kinder müssen in einen Langzeitverlaufskontrolle eingebunden werden“, betonte Schober.

 Fakten

Dr. Karin Reischl, Ärzte Woche 15/2008

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