zur Navigation zum Inhalt
 
Innere Medizin 29. August 2007

Kein Korsett, sondern ein Gerüst von Optionen

In der Augustausgabe der Wiener Klinischen Wochenschrift ist die überarbeitete erweiterte Fassung „Diabetes mellitus – Leitlinien für die Praxis“ der Österreichischen Diabetesgesellschaft (ÖDG) erschienen. Die neue Richtschnur für Prävention, Screening und Therapie des Diabetes mellitus ist teilweise neu strukturiert und um wichtige Kapitel erweitert worden – sie lehnt sich an die internationalen Empfehlungen an.

„Von der Pädiatrie bis zur Geriatrie umfassen die neuen Leitlinien jetzt den gesamten Bereich und sollten als Handbuch für jeden Arzt stets griffbereit sein“, betont Prof. Dr. Monika Lechleitner vom Landeskrankenhaus Hochzirl und Präsidentin der Österreichischen Diabetes Gesellschaft (ÖDG) gegenüber der Ärzte Woche. Bereits 2004 wurden erstmals Leitlinien zur umfassenden Betreuung der Diabetikerinnen mit dem Ziel erstellt, die Voraussetzung zur Verbesserung der Betreuung von Patienten mit Diabetes mellitus zu schaffen. Nun haben die Ergebnisse aktueller Interventionsstudien und Entwicklungen auf dem Gebiet des Diabetes mellitus eine Aktualisierung notwendig gemacht. Die nun geltende und an internationale Leitlinien angelehnte Fassung 2007 ist am 29. August als Supplement der Wiener klinischen Wochenschrift The Middle European Journal of Medicine erschienen. Prof. Dr. Thomas Wascher von der Universitätsklinik Innere Medizin der MedUni Graz und Koordinator im Ausschuss Leitlinien bekräftigt, dass es der Österreichischen Diabetesgesellschaft wichtig ist, dass die Leitlinien praktische Umsetzbarkeit haben und den behandelnden Ärzten ein Gerüst – aber kein Korsett – vorgeben, in dem sie die Therapien entwickeln können. Wascher: „Insgesamt versucht diese Leitlinie einen Weg zu zeigen, der für viele Patienten als Hauptweg gelten kann, aber auch möglichst alle Optionen darstellt und nicht einschränkt. Dies ist nach dem derzeitigen Stand des Wissens auch kaum möglich.“
Eine Optimierung der Behandlung betroffener Patienten ist angesichts steigender Fallzahlen und der mit der Zuckerkrankheit zusammenhängenden Einschränkungen der Lebensqualität, sowie von Morbidität und Mortalität besonders wichtig. Seit gut zehn Jahren steigt die Prävalenz der Erkrankung in Österreich. Allein durch die demographische Entwicklung wird die Zahl der Diabetesfälle in der Bevölkerung bis zum Jahr 2050 um voraussichtlich 47 Prozent steigen. Aus diesem Grund werden in den Leitlinien auch auf die wichtigen Themen Screening und Prävention des Typ-2-Diabetes eingegangen. In erster Linie geht es darum, jene Personen herauszufiltern, die ein erhöhtes Diabetesrisiko aufweisen. Ab einem Alter von 45 Jahren sollte, so lautet die Empfehlung, alle drei Jahre die Nüchternplasmaglukose kontrolliert werden. Liegt der Wert über 100 mg/dl und besteht ein metabolisches Syndrom, soll ein oraler Glukosetoleranztest durchgeführt werden.

Eine der fortschrittlichsten Diabetesleitlinien Europas

„Am wichtigsten ist wohl, dass die Kapitel orale Antidiabetika und Insulin beim Typ-2-Diabetes zu einem einzigen zusammengefasst wurden“, freut sich Thomas Wascher, „das erlaubt, die Therapie durchgängig darzustellen.“
In dem übersichtlich dargestellten Bereich werden die Therapieziele und die angestrebten Zielwerte, zum Beispiel ein HbA1c-Wert von 6,5 Prozent oder weniger, angeführt und die Wirkstoffe zur oralen Blutzuckersenkung vorgestellt.
„In diesem Kapitel haben wir versucht“, erklärt der Internist Wascher, „auf bereits aufkommende Therapien wie etwa Gliptine oder Inkretin-Mimetika einzugehen und sie zu positionieren. Dies macht unsere Leitlinie zu einer der fortschrittlichsten in Europa.“ Auch bei der medikamentösen antidiabetischen Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 sind aktuelle Studiendaten bereits aufgenommen worden.
Die Präsidentin der ÖDG, Monika Lechleitner, ergänzt, dass „die Option einer Dreierkombination von Sulfonylharnstoff, Metformin und Glitazonen hinzugekommen ist und ebenso die Möglichkeit einer Kombination von Glitazonen und Insulin.“
Erstmals wurde nun die Insulintherapie in einem eigenen Kapitel zusammengefasst und ein Grundsatzstatement formuliert. Entsprechend internationaler Leitlinien wurde die Basis-Bolus-Therapie als Goldstandard definiert. Die Behandlung mit Insulin soll den HbA1c-Wert möglichst niedrig halten, ohne dass schwere Unterzuckerungen entstehen, weil kein Schwellenwert des HbA1c-Wertes nachgewiesen werden konnte, unter dem kein Risiko für mikroangiopathische Spätkomplikationen mehr besteht.

Lebensstilberatung

Bevor Patienten mit erhöhten Blutzuckerwerten aber Medikamente verabreicht werden, stehen Schulung, Ernährungs-, Bewegungs- und Raucherberatung am Programm. Erst wenn nach einem Zeitraum von drei bis sechs Monaten die Therapieziele durch Lifestyleänderungen nicht erreicht werden, sollte in einer leitliniengerechten Vorgangsweise eine medikamentöse Behandlung eingeleitet werden. Zu den nötigen Veränderungen des Lebensstils gehört, sich regelmäßig moderat zu bewegen. Nach den neuen Leitlinien gilt: drei bis fünf Mal wöchentlich (früher drei bis vier Mal) 30 bis 45 Minuten (früher bis 60 Minuten) Bewegung.
Auch die zu erreichenden Zielwerte wurden in der neuen Version leicht verändert, konkret der angestrebte Bauchumfang: Männer sollten auf dem Maßband weniger als 102 Zentimeter Bauchumfang messen (früher 100), Frauen hingegen sollten weniger als 88 Zentimeter aufweisen (früher 90).
Ein zweites Standbein der Lifestyle-Modifikation ist die Ernährungsumstellung. Es gilt, das Körpergewicht zu reduzieren. Die Leitlinien wurden in Anlehnung an die Empfehlungen der Deutschen Diabetesgesellschaft erstellt und basieren wie diese auf den Empfehlungen der Diabetes und Nutrition Study Group der Europäischen Di abetesgesellschaft. „Erstmals haben wir hier durch die Zusammenarbeit mit deutschen Projekten ein europagültiges Dokument“, erklärt Monika Lechleitner. Dabei haben der Glykämische Index und die Glykämische Last als Kennwerte für die Auswirkungen von Lebensmitteln auf den Blutglukose- und Insulinspiegel einen zentralen Stellenwert. Eine völlige Zuckerrestriktion ist heute nicht mehr gefordert, sondern bis zu einem Zehntel der Gesamtenergie gilt Zucker als erlaubt. Die Leitlinie geht auch auf die Menge des zuträglichen Alkoholkonsums bei Diabetes ein, wobei übergewichtige Diabetiker, vor allem solche mit Hypertriglyzeridämie oder Hypertonie, jedenfalls die Alkoholmenge begrenzen sollten.

Lipidintervention

Die Empfehlungen des „Third National Cholesterol Education Program“ (NCEP) und des Österreichischen Cholesterinkonsensus bilden die Basis des Kapitels zur Lipiddiagnostik und -therapie bei Diabetes mellitus Typ 2. Hier gilt ein LDL unter 70 mg/dl als optimal, und auch das Nicht-HDL ist angeführt. In den meisten Fällen werden Statine als Ersttherapie gewählt, danach folgen Niacin und Fibrate.
Das erhöhte kardiovaskuläre Risiko von Diabetespatienten zu senken, ist auch Ziel der antihypertensiven Therapie, die in einem eigenen Kapitel behandelt wird. Diabetes-Spezialistin Lechleitner erzählt, dass in der Neufassung der Leitlinien die Betablocker in der Reihenfolge der medikamentösen Therapieoptionen nach unten gerutscht sind. „2004 galt die ,ABCD-Regel‘, jetzt ist das ,B‘ nach unten gerutscht, und primär werden ACE-Hemmer, Sartane bzw. Kalziumantagonisten verschrieben, erst im weiteren Schritt kommen die Betablocker. Der Grund ist, dass neuere Daten eher die Gewichtung auf ACE-Hemmer und Sartane legen.“

Diabetes im höheren Alter

Geriatrische Aspekte der Diabeteserkrankung mit den speziellen Fragestellungen der Therapie im höheren Alter sind ebenfalls neu in die Praxisleitlinien aufgenommen worden. Immerhin liegt die Inzidenz der Erkrankung bei über 70-Jährigen in industrialisierten Ländern bei 20 bis 25 Prozent.
Je höher das Lebensalter bei Erstdiagnose, desto geringer unterscheidet sich das Morbiditäts- und Mortalitätsriskiko gegenüber Nichtdiabetikern. So ist bei über 70-Jährigen der medizinische Nutzen der Gewichtsverringerung nicht erwiesen. Weil aber Mangel­ernährung in diesem Alter häufig auftritt, gilt eine einseitige „Diabetesdiät“ als obsolet. Das vorrangige Ziel ist die Deckung des Energiebedarfs und die Erhaltung der bestmöglichen Lebensqualität. Patienten, die nicht mehr als 1.500 Kcal zu sich nehmen, sind mit großer Wahrscheinlichkeit unterversorgt mit Vitaminen und Spurenelementen. Dann ist eine Supplementierung angeraten.
Die Leitlinie „Geriatrie“ der ÖDG soll die bestehenden Diabetesleitlinien ergänzen und die Besonderheiten älterer und multimorbider Patienten mit Diabetes berücksichtigen. Im höheren Alter häufige „geriatrische Syndrome“ wie kognitive Dysfunktion, Depression, chronische Schmerzen, Behinderung durch Amputationen, Seheinschränkung, Mangelernährung, häufige Hospitalisierung und Pflegeheimaufnahme treten bei älteren Patienten mit Diabetes mellitus deutlich häufiger auf als bei gleichaltrigen Nichtdiabetikern. Die besonderen Hinweise für ältere Diabetespatienten haben zum Ziel, diese geriatrischen Syndrome zu verhindern. War das nicht möglich, sind ganzheitliche Betreuungskonzepte zur Verbesserung der Lebensqualität anzustreben. Auch hier wurden internationale Empfehlungen als Vorbild herangezogen. „Die Werte werden bei alten Menschen nicht ganz so akribisch ausgelegt“, sagt Lechleitner. So können im Einzelfall beispielsweise auch höhere HbA1c-Zielwerte bis 8,0 Prozent in Kauf genommen werden.

„Diabetes mellitus – Leitlinien für die Praxis“, überarbeitete und erweiterte Fassung 2007.
Wien Klin Wochenschr (2007) 119/13–14 [Suppl 2]: 8–9
DOI 10.1007/s00508-007-
© Springer-Verlag 2007

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben