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Innere Medizin 20. September 2007

Diabetisches Fußsyndrom

Die Lebenserwartung eines Diabetikers mit Fußamputation entspricht mit fünf Jahren der eines Karzinompatienten. Zur Vorbeugung sind regelmäßige Kontrollen der Füße durch Patient und behandelnden Arzt, sorgfältige Fußpflege und das richtige Schuhwerk unerlässlich.

Das diabetische Fußsyndrom (DFS) ist eine der vielen Gefahren, die einem Diabetiker im Laufe seiner Krankheitskarriere drohen: Etwa ein Drittel sind früher oder später davon betroffen. Die Amputation steht am Ende der Behandlungsmöglichkeiten und schränkt nicht nur die Lebensqualität des Patienten ein, sondern setzt auch die Lebenserwartung drastisch herab.
Die Mortalität korreliert mit dem neurologischen Defizit.
Seit jeher wird die diabetische Angiopathie als Ursache verdächtigt, doch in 80 Prozent der Fälle ist die Polyneuropathie (PN) an der Entstehung beteiligt. Bei der Fußinspektion fühlt sich die Haut meist warm und rosig an, entspricht also nicht dem typischen Erscheinungsbild einer ischämiegefährdeten Extremität (siehe Tabelle). Auffallend ist jedoch ein sehr trockenes, schuppiges Hautbild mit Rhagadenbildung. Bedingt durch die diabetische Neuropathie kommt es nämlich zur Fehlregulation der Schweiß- und Talgdrüsen. Weitere Gefahren drohen durch gestörte Noziozeption und Temperaturdiskriminierung: Diabetiker nehmen Fehlbelastungen beim Stehen oder Gehen und Druckstellen im Schuh nicht wahr und bemerken gar Fremdkörper und Spannungsblasen nicht rechtzeitig. Die motorische Neuropathie führt zur Atrophie der Fußmuskeln und potenziert die Gefahr der Gelenkszerstörung und Fußdeformitäten.
Bedingt durch eine andauernde schlechte Stoffwechsellage kommt es zudem zur progredienten Knochenmineralisation mit Gefahr spontaner Frakturen. Die schwerwiegendste Folge dabei ist die Ausbildung einer diabetischen Charcot Arthropathie. Pathologische Druckpunkte führen dann unbemerkt zur Ausbildung eines Mal perforans oder zu oftmals therapierefraktären Ulzerationen, plantar und/oder am Fußrand.

Prävention als Therapie

Die ersten präventiven Maßnahmen liegen beim Patienten selbst. Die aktive Teilnahme am Diabetesschulungsprogramm zur Optimierung der Stoffwechselsituation und zur Bewusstseinsbildung stellen die Basis dafür dar.
Bezüglich Fuß- und Hautpflege ist es erforderlich, dass der Patient selber oder Angehörige die Füße regelmäßig inspizieren. Dabei sollte auf Druckstellen, Blasen, Hautläsionen, Nagelbettverletzungen, Schwielenbildung oder interdigitale Rhagaden geachtet werden. Die Fußpflege sollte ausschließlich von medizinisch geschulten Podologen durchgeführt werden. Unachtsamkeit oder mangelnde Pflege können rasch zu kleinen therapierefraktären Läsionen führen und sind potenzielle Eintrittspforte für Keime.
Die Füße von Diabetikern gehören auch regelmäßig ärztlich begutachtet und eine umfassende Basisdiagnostik durchgeführt. Diese umfasst die Evaluierung der Durchblutungssituation durch Palpation der Pulse an der unteren Extremität inklusive Fußpulse, Temperaturdifferenz, Rekapillarisierungszeit, Lagerungsprobe nach Ratschow, Evaluierung der Gehstrecke und die Dopplerdruckmessung (Knöchel-Arm-Index). Im Fall einer Pathologie erfolgt die Überweisung zur weiteren fachärztlichen Abklärung mittels farbkodierter Duplexsonographie, Angiographie und gegebenenfalls die erforderliche Intervention zur Verbesserung der arteriellen Durchblutung. Im Bezug auf den venösen Gefäßstatus ist ebenso strukturiert vorzugehen.
Besonderes Augenmerk sollte auf die Zeichen einer Neuropathie gelegt werden. Ergänzend sind das Schuhwerk zu überprüfen und Röntgenkontrollen durchzuführen, denn die Neuropathie lässt schwere innere Zerstörungen anfänglich nicht auffallen. Gemäß fachärztlicher Verordnung werden beim Orthopäden durch eine Fuß- und Ganganalyse exakt die Druckpunkte des Fußes vermessen und entsprechende Schuheinlagen oder Maßschuhe angefertigt. Das Intervall der Verlaufkontrollen im Allgemeinen richtet sich nach der Klinik des Patienten und den bestehenden Risikofaktoren. Empfehlenswert ist, Quartals- und Jahresziel individuell auf den Patienten abzustimmen.

Was tun bei einer Fußläsion?

Neben der Behandlung der Grunderkrankung ist zur Erstellung eines individuellen lokalen Therapiekonzeptes eine detaillierte Erhebung des Wundstatus erforderlich. Dabei ist die Abklärung von Genese, Zeitfaktor, Größe, Ausdehnung und Lokalisation unerlässlich. Die Beschaffenheit des Wundgrundes (z.B. Nekrose, Fibrinbelag, Granulation-Reepithelisierung), der Exsudationsgrad (trocken – feucht), Entzündungs- bzw. Infektionshinweis sowie Wundrand und -umgebung (z.B. Hyperkeratosen, Mazeration, Wundtasche, Fistelgang, Ödem oder Dermatitis) sollten schriftlich und digital dokumentiert werden.

Chronische Wunden behandeln

Eine effiziente Behandlungsleitlinie bietet das T I M E Model der Prinzipien der Wundbettvorbereitung (Courtesy of international Advisory Board on Wound Bed Preparation; Schultz GS et al. 2003).
Der Einsatz von neutralen Spüllösungen (NaCl, Ringer-Lösung) bewirkt initial eine Wundreinigung und bereits eine Senkung der Zell- und Bakterienlast in der Wunde. Interaktive Wundverbände und Wundtherapeutika wie z.B. Hydrogele, Alginate, PU-Schaumverbände oder proteasenmodulierende Externa unterstützen die körpereigene Autolyse und regulieren ein zelluläres Ungleichgewicht in der Wunde. Diese Wundauflagen ermöglichen ein auf den Wundzustand abgestimmtes Exsudatmanagement und Stimulation der Granulation. Je nach Beschaffenheit und Strukturaufbau können sie überschüssiges Sekret aufnehmen und so ein idealfeuchtes, den Heilungsprozess förderndes Milieu schaffen und aufrechterhalten und bei entsprechender Ulkusgenese eine Kompressionstherapie potent ergänzen.
In der modernen Wundtherapie gilt die Faustregel: die lokaltherapeutischen Maßnahmen sind so auszurichten, dass die Wunde ideal feucht und die Umgebungshaut trocken ist! (Sibbald 2000). Als einzige Ausnahme gilt die akrale Gangrän. Hier lässt man das avitale Gewebe demarkieren und verbindet nur mit trockenen, sterilen Wundauflagen.

Silber statt lokaler Antibiose

Auf dem Gebiet der akuten Wundinfektion ist beim DFS besonders rascher Handlungsbedarf gefordert, und dabei kommen Wundauflagen mit Silber alleine oder in Kombination mit einer empirischen Antibiose (nach Abnahme eines Wundabstriches) zur Anwendung. Beispielsweise ist in einem ödematösen oder minderdurchbluteten Gebiet, in dem keine ausreichenden medikamentösen Wirkspiegel erreicht werden können, die Applikation einer Wundauflage mit nanokristallinem Silber eine hocheffektive Therapieoption. Die Anwendung antibiotikahältiger Salben oder Puder ist in der modernen Wundbehandlung obsolet.

 Differentialdiagnose

Von Dr. Elisabeth Lahnsteiner und Dr. Simone Höfler-Speckner

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