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Innere Medizin 29. Jänner 2008

Gefahr aus dem Milchkännchen

Rohmilch stellt ein Risiko für Infektionskrankheiten dar. Während veterinärmedizinische Maßnahmen Mycobacterium bovis und Brucella spp. aus dem österreichischen Tierbestand eliminierten, ist im Hinblick auf Salmonellen, Campylobacter, Listerien und enterohämorrhagische E. coli eine Sanierung des Tierbestandes nicht möglich. Die Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung nach Verzehr roher Milch ist zwar gering, das Risiko hinsichtlich von EHEC-Infektionen bei Kindern und von Listeriose bei Alten dagegen aber hoch.

Im Folgenden wird nur auf jene Infektionen eingegangen, die durch Rohmilch in Europa „häufig“ übertragen werden. Wie bereits im ersten Teil (Ärzte Woche Nr. 4) dargelegt, ist in Österreich Rohmilch zum Verzehr mit entsprechenden Hinweisen („Vor dem Verzehr abkochen“) zu deklarieren. Zudem dürfen Rohmilch und Rohrahm nicht an Schulen und Kindergärten abgegeben werden. Andere Einrichtungen der Gemeinschaftsversorgung dürfen diese nur zum Zwecke der Herstellung von Nahrungsmitteln verwenden, die einer ausreichend hohen Kerntemperatur ausgesetzt wurden.

Salmonellosen

Salmonellen sind für zwei verschiedene Krankheitsbilder verantwortlich: Systemische Infektionen werden durch die typhösen Serovare S. typhi und S. paratyphi A, B, C hervorgerufen. Für lokale Erkrankungen mit dem Leitsymptom Durchfall ist eine große Zahl von anderen Serovaren (nicht-typhöse S. oder Enteritis-S.) verantwortlich. Typhus und Paratyphus sind in den industrialisierten Ländern selten. Die letzten großen heimischen Typhusepidemien traten nach dem Zweiten Weltkrieg auf. In den letzten Jahren wurden jährlich zwischen neun und 16 Isolate von S. typhi nachgewiesen. Sie treten heute typischerweise im Zusammenhang mit einem Aufenthalt in sub- oder tropischen Regionen auf.
Die übrigen für den Menschen pathogenen Salmonellen-Serovare verursachen mit wenigen Ausnahmen Gastroenteritiden mit einer Inkubationszeit von zwölf bis 36 Stunden. Sie werden daher auch als Enteritis-Salmonellen bezeichnet. Als Komplikation einer Durchfallerkrankung, aber auch ohne begleitende Diarrhoe kann es zu septischen Streuungen mit Absiedelungen kommen. Ende der 80-er Jahre des letzten Jahrhunderts wurde in fast allen industrialisierten Ländern ein Anstieg von Enteritis-Salmonellosen beobachtet. Diese epidemieartige Zunahme humaner Infektionen war beinahe ausschließlich dem Serovar S. Enteritidis zuzuschreiben, der sich in den Hühnerbeständen ausgebreitet hatte. Über Eier und Hühnerfleisch gelangen diese Salmonellen in die menschliche Nahrungskette. 2005 wurden 5.164 Salmonellosen als bakterielle Lebensmittelvergiftungen dem Gesundheitsministerium angezeigt (inkl. dreier Todesfälle).
Im Dezember 2002 kam es in einem Schweizer Pflegeheim zu einem Ausbruch mit S. Enteritidis, von dem 17 Bewohner und sechs Personalangehörige betroffen waren. Die epidemiologische Abklärung verwies auf Rohmilch als gemeinsame Infektionsquelle. In Österreich wurde im Jahr 2005 ein Ausbruch durch S. Enteritidis Phagentyp 8 auf den Konsum von roher Milch zurückgeführt.

Campylobacteriosen

Campylobacter spp. ist neben Salmonellen der häufigste bakterielle Durchfallerreger. Die Inkubationszeit beträgt zwei bis fünf Tage. Im Jahr 2005 wurden dem Gesundheitsministerium 5.065 Campylobacteriosen als bakterielle Lebensmittelvergiftungen angezeigt.
Campylobacter spp. sind bei Haus-, Nutz- und Wildtieren weit verbreitet und gelten dort als physiologische Darmbewohner. Bedingt durch die thermophile Natur des Erregers, sind Vögel ein beliebtes Reservoir (Enten 40,5 Prozent, Haustauben 26,2 Prozent). In verschiedenen Studien wurden Nachweisraten beim Rind von 22 bis 89 Prozent erhoben. Im Jahr 2005 wurden in Österreich amtlich von 605 Rindern Kotproben auf Campylobacter spp. untersucht: 15 Prozent der Tiere waren mit Campylobacter jejuni besiedelt. Haustiere, insbesondere junge Katzen und Hunde, gelten ebenso als Träger wie verschiedene Nagetiere. Die Übertragung erfolgt vorwiegend durch fäkal kontaminierte Lebensmittel, wobei vor allem Geflügel, wesentlich seltener Schweinefleisch und Rind, als Hauptvektor zu betrachten sind. Nichtpasteurisierte Milchprodukte sind als mögliche Vehikel gut belegt. 2005 wurden in Österreich fünf Ausbrüche durch Campylobacter spp. auf den Verzehr roher Milch zurückgeführt.

Listeriosen

Listeria monocytogenes, der Erreger der Listeriose, wird meist oral mittels kontaminierter Nahrung aufgenommen. Als besonders häufig kontaminiert gelten Weichkäse, kalt geräucherter Fisch, aufgeschnittene Wurst und Kopfsalat. Die Inkubationszeit beträgt meist um die drei Wochen. Bei bis zu fünf Prozent der Bevölkerung lassen sich Listerien im Stuhl nachweisen. Hierbei handelt es sich allerdings weniger um Dauerausscheider als vielmehr um eine passagere Besiedelung. Bei mehr als 65 Prozent aller Listeriosen liegt eine Immunsuppression der Patienten vor. Trotz gezielter Antibiotikatherapie kommt es bei rund 30 Prozent aller manifest Erkrankten zu einem tödlichen Ausgang; Bakteriämie und Meningitis sind die dominierenden Manifestationen.
Während der Schwangerschaft ist die Anfälligkeit gegenüber Listerien deutlich erhöht. Die Schwangere macht aber meist eine grippeähnliche Symptomatik durch, während sich eine Plazentitis entwickeln kann und es zu einer diaplazentaren Übertragung auf den Fetus kommt. Listeriosen bei Schwangeren spiegeln meist eine hohe Keimbelastung des ursächlichen Lebensmittels wider.
Erkrankungen, Todesfälle und Verdachtsfälle an Listeriose sind in Österreich erst seit 2004 meldepflichtig. Im darauf folgenden Jahr wurden neun Listeriosen dem Gesundheitsministerium angezeigt (angeblich kein Todesfall); vom nationalen Referenzlabor wurden hingegen 20 Listeriosen mit vier Todesfällen kulturell belegt. Zumindest zehn Prozent der sporadischen Listeriosen können in Österreich mit dem Verzehr roher Milch oder roher Milchprodukte in Zusammenhang gebracht werden.

Enterohämorrhagische E. coli

Enterohämorrhagische Escherichia coli (EHEC) zeichnen sich durch die Bildung von Shigatoxin (Stx) 1 oder Stx 2 aus. Aufgrund ihres zytopathischen Effekts auf Verozellen wurden die Toxine initial als Verotoxine oder Verocytotoxine bezeichnet. In erster Linie erkranken Kinder im Vorschulalter. Die Infektionsdosis ist äußerst gering (es genügen zehn bis 100 Erreger). Die Inkubationszeit beträgt zwei bis zehn Tage. Die klinische Symptomatik ist vielfältig: Etwa ein Drittel der manifesten Erkrankungen tritt als leichter Durchfall in Erscheinung. Bei zehn bis 20 Prozent der Patienten entwickelt sich als schwere Verlaufsform eine hämorrhagische Kolitis mit Bauchkrämpfen, blutiger Diarrhoe und (häufig) mit Fieber. Bei ca. fünf bis 15 Prozent kann sich nach einem kurzen symptomfreien Intervall auf eine enterale Symptomatik ein hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS) einstellen. Die glomeruläre Schädigung führt oft zur Einschränkung der Nierenfunktion, mit oder ohne Anurie. Die Schädigung kapillärer Mikrothromben kann auch in anderen Organen auftreten und zu zerebralen Krampfanfällen, Koma, Hirnödem, Pankreatitis mit Bildung eines Insulin-abhängigen Diabetes oder zu einer Schädigung des Myokards führen. Diese Komplikationen können in bis zu zehn Prozent der Fälle zum Tode im akuten Stadium führen. Bei bis zu 30 Prozent kann es zu einer dauerhaften Nierenschädigung mit Hypertonie, Niereninsuffizienz oder Dialyse- bzw. Transplantationspflicht kommen.
Als Hauptreservoir für EHEC werden Wiederkäuer wie Rinder, Schafe und Ziegen, aber auch Rehe und Hirsche angesehen. Folgende vier Infektionswege gelten als gesichert: Übertragung durch kontaminierte Lebensmittel (besonders Rohmilch und unzureichend gegartes Hackfleisch), Trinkwasser, fäkal-orale Kontaktinfektion von Mensch zu Mensch, durch direkten Tierkontakt sowie über die Umwelt (kontaminierte Badestellen und Wiesen).
Im Jahr 2005 wurden 53 EHEC-Infektionen als bakterielle Lebensmittelvergiftungen dem Gesundheitsministerium gemeldet (kein Todesfall). Infektionen mit EHEC, einschließlich hämolytisch-urämischem Syndrom bei Kindern, nach Konsum unpasteurisierter Milch von Kühen und Ziegen wurde in Österreich wiederholt beschrieben.

Brucellosen

Brucellen sind kleine, gramnegative kurze Stäbchenbakterien. Das natürliche Habitat von Brucella melitensis sind Ziegen und Schafe. B. abortus befällt vorwiegend Rinder, B. suis vor allem Schweine. Erkrankungen durch Infektionen mit Brucella spp. verlaufen bei den betroffenen Tieren chronisch; befallen sind zumeist die Reproduktionsorgane, was zu Fehlgeburten oder Sterilität führen kann. Unter Umständen werden große Keimmengen über Milch, Urin, Abortmaterial oder Nachgeburten der Tiere ausgeschieden.
Die meisten Ansteckungen des Menschen mit Brucella spp. verlaufen subklinisch. Verläuft die Infektion symptomatisch, so kommt es nach einer Inkubationszeit von einer Woche bis zwei Monaten plötzlich (B. melitensis) oder schleichend (B. abortus) zu unspezifischen Symptomen wie Fieber (auch undulierend), Müdigkeit, Kopfschmerzen und Nachtschweiß. Unerkannt verlaufen viele Fälle chronisch, d.h. die Symptome bestehen länger als ein Jahr, die Erkrankung kann durch lokale Herde in Knochen und Gelenken unterhalten werden. Tödliche Verläufe sind im Rahmen einer Endokarditis selten. In Österreich wurden 2004 ein Fall, im Jahr 2005 zwei Fälle gemeldet (B. abortus wurde aus der Türkei, B. melitensis aus Kroatien importiert). In Griechenland beträgt die Inzidenz drei Fälle pro 100.000 Einwohnern und Jahr. In Nordeuropa ist die Brucellose des Tierbestandes weitgehend eliminiert. Trotz deutlicher Reduktion der Brucellen-Infektionen, ist die Erkrankung in den Tierbeständen in Südwesteuropa, auf dem Balkan und in der Türkei noch häufig.

Tuberkulose und Mykobakterien

Mycobacterium bovis ist der Erreger der Rindertuberkulose und wird mit M. tuberculosis, der afrikanischen Variante M. africanum, M. bovis-BCG (von M. bovis durch jahrelange Passage abgeleiteter Impfstamm), M. canettii sowie M. microti (Erreger einer Tuberkulose bei verschiedenen Tierrassen, insbesondere bei Nagetieren) zur Gruppe des M. tuberculosis-Komplex gezählt. Von M. bovis wird heute oft M. caprae differenziert. Alle M. tuberculosis-Komplex-Bakterien können beim Menschen Tuberkulose verursachen. Aus epidemiologischen und therapeutischen Gründen sollten M. bovis-Infektionen schnell identifiziert werden, da M. bovis sein Reservoir in verschiedenen Tieren hat und Pyrazinamid-resistent ist.
Vor der Einführung der Pasteurisierung der Milch und aufgrund einer früher hohen Rinderdurchseuchung war die heute sehr selten gewordene Darmtuberkulose meist auf M. bovis-Infektionen zurückzuführen. Erkrankungen, Todesfälle und Verdachtsfälle an Tuberkulose, hervorgerufen durch M. bovis, sind in Österreich erst seit 2004 anzeigepflichtig. Am nationalen Referenzlabor für Tuberkulose werden alle Isolate mittels DNA-Fingerprinting charakterisiert: Weniger als drei Prozent der 683 gemeldeten Tuberkuloseerkrankungen des Jahres 2005 waren M. bovis zuzurechnen. Sporadische Todesfälle sind belegt. Erstinfektionen mit M. bovis lassen sich in Österreich durchwegs auf Verzehr roher Kuhmilch im Ausland zurückführen.

Staphylokokken-Enterotoxikosen

Staphylococcus aureus ist ein grampositives, kugelförmiges Bakterium, das sich als Besiedler der Schleimhäute und Haut vieler Säugetiere sowie als Verursacher eines breiten Spektrums an Infektionen und Toxin-vermittelten Erkrankungen findet. S. aureus-Lebensmittelintoxikationen werden durch Staphylokokken-Enterotoxine verursacht, die fast ausschließlich präformiert mit verdorbenen Lebensmitteln aufgenommen werden. Sie sind durch ihre kurze Inkubatonszeit (zwei bis sechs Stunden) auffällig. Typisch sind plötzliche Übelkeit, Erbrechen und Abdominalschmerzen, gefolgt von Diarrhoeen, die acht bis 24 Stunden, selten auch länger anhalten. Fieber, Kopfschmerz und Erschöpfungszustände sind mit geringerer Häufigkeit zu beobachten. Die Symptomatik klingt selbstlimitierend ohne Spätfolgen ab. Nur extrem selten führen Komplikationen (Hypovolämie, Hyptotonie) zum Tode des Patienten. 2005 wurden 196 bakterielle Lebensmittelvergiftungen mit S. aureus angezeigt (ein Todesfall). Erstmalig für Österreich konnte im Juni 2007 ein Ausbruch von Erbrechen, Durchfall und Kreislaufproblemen bei 166 Kindern von acht Schulen und einem Kindergarten auf den Genuß von Staphylokokkenenterotoxin-positiven Milchprodukten (Vollmilch, Vanillemilch, Kakaomilch) zurückgeführt werden. S. aureus wurde in Euterviertel-Gemelkproben von sieben der 19 Milchkühe des Rinderbestandes, welcher der betroffenen Molkerei zulieferte, nachgewiesen.

Die Autoren sind für die Österreichische Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit (AGES) tätig.

Allerberger, Ärzte Woche 5/2008

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