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Innere Medizin 10. Jänner 2008

Das große Senken

Wichtige internationale Studien belegen fortwährend die lineare Beziehung zwischen hohen LDL-Blutspiegeln und der Häufigkeit kardialer Ereignisse. Dies und die alarmierenden Ergebnisse der österreichischen ACT-Studie ließen acht heimische Fachgesellschaften gemeinsam einen Cholesterin-Konsensus erarbeiten.

 

Die Medizin ist ein unerschöpflicher Quell umstrittener Themen. Da ist es schon ein besonderes Ereignis, wenn sich acht österreichische medizinische Gesellschaften einigen und einen Konsensus erarbeiten. Das mag vielleicht daran liegen, dass der Zusammenhang zwischen Fettstoffwechselstörungen und der klinischen Manifestation kardiovaskulärer Erkrankungen dank zahlreicher epidemiologischer Untersuchungen deutlich als belegt erscheint.
Trotzdem sind die österreichischen Experten der verschiedenen Fachrichtungen europaweit die ersten, die einen Cholesterin-Konsensus verkünden und somit breit abgesicherte Empfehlungen inklusive Therapieschema zur Optimierung des LDL-Managements erstellen. Einen Mitverdienst hierfür mag auch die heimische ACT-Studie (Austrian Cholesterol Treatment Program regarding Achievement of Cholesterol Targets in High Risk Patients) geleistet haben. Prof. Dr. Bernhard Ludvik von der Wiener Universitätsklinik für Innere Medizin und Präsident elect der Österreichischen Diabetes Gesellschaft wies auf einer Pressekonferenz Mitte November in Wien darauf hin, dass ACT bei über 6.400 Risikopatienten mit Koronarer Herzkrankheit (KHK) dokumentieren konnte, welche ernüchternden LDL-Werte trotz regelkonformer Statin-Gabe erreicht wurden: „Nur 31 Prozent der Risikogruppe erreichten den Zielwert von weniger als 100 mg/dl LDL-Cholesterin.“
Ludvik sieht eine Ursache dafür in der derzeit verbreiteten Statin-Monotherapie. Er selbst favorisiert einen polypragmatischen Ansatz: „Natürlich steht an vorderer Stelle ein effizientes medikamentöses Cholesterin-Management, aber auch eine Änderung des Lebensstils sollte in Angriff genommen werden. Außerdem stehen uns neben den wirkungsvollen Statinen ergänzende Cholesterinsenker zur Verfügung, die derzeit zu wenig ausgeschöpft werden.“
Dazu zählt Ezetimib, ein 2-Azetidinon. Während die Statine in erster Linie die Cholesteroleigenproduktion in der Leber stören, hemmt Ezetimib die intestinale Cholesterinresorption. Ludvik: „Eine Verdoppelung der Statindosis bringt keine zweifache Wirkung, sondern nur eine sechsprozentige LDL-Cholesterinsenkung. Dem gegenüber erreicht der Zusatz von Ezetimib eine Abnahme von bis zu 26 Prozent.“
Die Substanz lässt sich grundsätzlich mit jedem Statin kombinieren, allerdings ist auch eine fixe Zusammensetzung verfügbar (Ezetimib/Simvastatin). „Fest steht“, so Ludvik, „dass wir potente Medikamente in der Hand haben, die darüber hinaus auch noch bezahlbar sind!“

Individuelle Cholesterinziele anpassen

Auch Doz. Dr. Bernhard Föger, Leiter der Abteilung für Innere Medizin am LKH Bregenz, bestätigte als Vertreter der Österreichischen Atherosklerose Gesellschaft den Wandel: So wird Cholesterin nicht mehr als Einzelmarker betrachtet, ebenso wenig steht das Verhältnis einzelner Cholesterinfraktionen im diagnostischen Fokus.
„Der Lipidstoffwechsel ist ein komplexes Geschehen, das mannigfaltigen Einflüssen unterliegt. Daher genügt es nicht, den Hebel nur an einer Stelle anzusetzen. Wir sollten lernen, ein individuell- ganzheitliches Risikomanagement zu erstellen“, mahnte Föger bei derselben Pressekonferenz. Deswegen müsse ein ungünstiges Lipidprofil im Kontext mit anderen Erkrankungen, etwa Diabetes, hinsichtlich der kardiovaskulären Risiken viel höher bewertet werden.
Die Tendenz, den LDL-Zielwert selbst beim Gesunden so tief wie möglich anzusetzen, hält international an: Derzeit liegt er bei 115 mg/dl, wobei zuerst Maßnahmen zur Lebensstiländerung angestrebt werden sollten und nur in Ausnahmefällen eine medikamentöse Therapie angeordnet wird – dies gilt freilich nur für den gesunden Menschen. Erhöht sich aber die Anzahl der kardialen Risikofaktoren, soll dementsprechend auch der anvisierte LDL-Spiegel sinken. Die allgemeine Vorgabe von 100 mg/dl LDL für alle Patienten sei mittlerweile obsolet, erklärte dazu Konsensus-Koordinator Prof. Dr. Hermann Toplak, Leiter der Ambulanz für Diabetes und Stoffwechselerkrankungen an der MedUni Graz: „Wir kamen zu dem Schluss, dass für Patienten mit einem hohen kardialen Risiko ein LDL-Cholesterin-Zielwert von maximal 100 mg/dl und bei Menschen mit sehr hohem Risiko ein Richtwert von maximal 70 mg/dl eingehalten werden sollte. Denn letztendlich können wir kardiovaskuläre Erkrankungen vor allem an zwei Wurzeln therapeutisch am besten packen: Zum einen am Blutdruck und zum anderen beim Lipidstoffwechsel, und beide Chancen dürfen wir nicht ungenutzt verstreichen lassen!“

Je niedriger, desto besser!

Je niedriger, desto besser – so lautet ein Kampfruf, der sich bei den Kardiologen etabliert hat. Einer von ihnen, Doz. Dr. Otto Traindl, Leiter der 1. Medizinischen Abteilung für Kardiologie und Nephrologie, LKH Mistelbach, nannte eine stattliche Reihe großer Studien, die zeigen, dass eine konsequente Lipidsenkung schwere kardiovaskuläre Ereignisse deutlich reduziert. Insbesondere verwies Traindl auf die REVERSAL- und ASTEROID-Untersuchungen. Schließlich belegen diese, dass ein gewissenhaftes Lipidmanagement mit Statinen Auswirkung auf die vaskuläre Gesundheit hat – und die atherosklerotischen Plaques sogar zum Schrumpfen bringen kann. Des Weiteren wird der Fettkern der Plaques stabiler – ein positives Ergebnis der TNT-Studie.
Fazit der Experten: Dass nur jeder dritte Risikopatient trotz Statin-Therapie den LDL-Zielwert erreicht, ist ein Alarmsignal, das ernst genommen werden muss. Acht der wichtigsten Fachgesellschaften empfehlen daher, die LDL-Werte (max. 100 mg/dl für Risikogruppen; max. 70 mg/dl für Hochrisikopatienten) unbedingt einzuhalten. Werden diese mithilfe von Statin-Therapien nicht erreicht, empfiehlt der Konsensus höhere Statindosierungen und eine Statin-Ezetimib-Kombination.

Raoul Mazhar, Ärzte Woche 36/2008

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