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Dermatologie 22. November 2007

"Meilenstein der Medizin"

Der Impfausschuss des Obersten Sanitätsrates empfiehlt in der aktuellen Fassung des Impfplans 2007 erstmalig eine allgemeine Immunisierung gegen humane Papillomviren (HPV) bei Schulkindern. Die Impfung wird, so lassen Studien erhoffen, langfristig die Inzidenz des von HPV mitverursachten Zervixkarzinoms deutlich reduzieren.

Prof. Dr. Ingomar Mutz, Vorsitzender des Impfausschusses des Obersten Sanitätsrates, erläutert im Gespräch mit der Ärzte Woche die Hintergründe für die Empfehlung der HPV-Impfung.

Welche Bedeutung hat Ihrer Einschätzung nach die Impfung gegen HPV?
Mutz: Ich halte die HPV-Impfung für einen wichtigen Meilenstein der medizinischen Entwicklung, denn neben der Impfung gegen Hepatitis B ist die HPV-Vakzinierung die zweite Impfung, die der Krebsprävention dient. Die HPV-Infektion zählt weltweit zu den häufigsten durch Geschlechtsverkehr übertragenen Erkrankungen. An dem von einzelnen HPV-Serotypen verursachten Zervixkarzinom sterben trotz Vorsorgeuntersuchungen allein in Europa 40 Patienten pro Tag. Eine generelle und rechtzeitige Impfung gegen HPV könnte langfristig bis zu 80 Prozent dieser Todesfälle vermeiden. Entsprechende Effekte ließen sich 15 bis 30 Jahre nach Einführung und entsprechend breiter Anwendung der Impfung messen.

Der Impfplan 2007 empfiehlt, Mädchen zwischen dem neunten und 17. Lebensjahr möglichst vor dem Eintritt in das sexuell aktive Alter zu impfen. Lohnt sich eine Impfung auch noch später?
Mutz: Eine HPV-Impfung lohnt sich auch noch zu einem späteren Zeitpunkt. Das größte Risiko für eine neue HPV-Infektion, bei der auch ein onkogener Typ übertragen werden kann, ist ein neuer Sexualpartner. In Australien ist die Impfung beispielsweise für Frauen bis zu einem Alter von 45 Jahren zugelassen. Entsprechende Studien zur Beurteilung der Altersgrenzen sind derzeit im Gang.

Auch für Knaben wird die HPV-Impfung prinzipiell empfohlen. Steht hier abgesehen vom Schutz vor Kondylomen auch ein Eradikationsgedanke im Hintergrund?
Mutz: Männliche Jugendliche und Knaben profitieren bei der Vierfach-HPV-Impfung hauptsächlich durch die Schutzwirkung vor Kondylomen, den Genitalwarzen. In dieser Indikation ist die Impfung selbst bei männlichen Erwachsenen sinnvoll. Darüber hinaus kann die Immunisierung von Personen beiderlei Geschlechts die Infektionskette mit HPV effektiv unterbrechen. Eine Eradikation der Viren halte ich jedoch zurzeit für einen utopischen Gedanken.

Kann eine Impfung bei persistenter HPV-Infektion zur Remission führen und schützt die Impfung auch vor Reinfektionen mit HPV?
Mutz: Für die Remission bei persistierender Infektion ist die Impfung nach dem jetzigen Wissensstand nicht wirklich geeignet. Vor Reinfektionen kann die Impfung wahrscheinlich schützen.

Laut Impfplan 2007 wird ein HPV-Screening nicht allgemein empfohlen. In welchen Fällen ist eine HPV-Testung dennoch sinnvoll?
Mutz: Die Testung ist bei rechtzeitiger Impfung, also vor Eintritt in das sexuell aktive Alter, überflüssig. Selbst ein positiver HPV-Test bei einer Patientin hat mangels vernünftiger Behandlungsmöglichkeiten keine Konsequenzen. Therapeutisch notwendige Maßnahmen ergeben sich aus positivem PAP-Smear- und Kolposkopie-Befunden. Die Wahrscheinlichkeit, dass bei einem Flächenscreening eine persistierende Infektion mit HPV 16 und 18 vorliegt, liegt unter einem Prozent. Ist eine solche Infektion diagnostiziert, ist die Impfung überflüssig, denn bei chronischer Infektion ist sie wirkungslos. Die zurzeit übliche HPV-Testung ist daher weder kosteneffektiv noch notwendig.

Sind außer Impfungen gegen HPV Typ 16 und 18, welche in bis zu 80 Prozent der Fälle von Zervixkarzinomen eine Rolle spielen, auch Impfungen gegen andere hochkarzinogene HPV-Stämme wie die Serotypen 31 oder die seltener auftretenden onkogenen HPV-Typen 33, 35 45, 52, 58 zu erwarten?
Mutz: Eine gewisse Kreuzimmunität gegen seltenere Stämme ist bereits beobachtet worden. Bei der Entwicklung zukünftiger Impfstoffe besteht durchaus die Möglichkeit, weitere Stämme zu berücksichtigen. Es ist aber ganz unwahrscheinlich, dass es jemals einen Impfstoff gegen alle onkogenen Stämme geben wird.

Derzeit sind zwei Präparate zur HPV-Impfung zugelassen, ein Zweifach-Serum gegen HPV Typ 16 und 18 und ein Vierfach-Impfstoff gegen HPV 6, 11, 16 und 18. Wann lohnt sich der Einsatz welchen Serums?
Mutz: Beide Impfstoffe schützen vor Zervixkarzinom. Der Vierfach-Impfstoff schützt zusätzlich auch vor Genitalwarzen, daher ist der Vierfach-Impfstoff wegen des größeren Schutzpotenzials zweifellos zu bevorzugen. Bei entsprechender Preisdifferenz und ökonomischer Limitierung könnte ich mir unter Umständen in manchen Ländern den Einsatz des Zweifachimpfstoffes zur Krebsvorbeugung als notwendige Option vorstellen.

Die Impfempfehlungen 2007 treffen keine Aussage zu Auffrischungsimpfungen. Wann sind entsprechende Daten und Empfehlungen zu erwarten?
Mutz: Auffrischungsimpfungen könnten möglicherweise eines Tages erforderlich werden, schätzungsweise nach etwa 15 Jahren. Dementsprechende Empfehlungen werden an Hand der durch Langzeitbeobachtung zu erwartenden Daten rechtzeitig verfügbar sein. Bisher liegen Ergebnisse von Nachbeobachtungen über einen maximalen Zeitraum von erst zirka fünf Jahren vor.

Dr. Lutz Reinfried, Ärzte Woche 47/2007

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