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Innere Medizin 20. November 2007

Mit Schwert und Schild

Die Schilddrüse spielt im endokrinen Haushalt des Menschen während des gesamten Lebens eine wichtige Rolle. Fehlfunktionen werden dennoch immer wieder übersehen, vor allem gilt das für subklinische Formen.

 Schilddrüse
Schilddrüsenultraschall mit zystischem Kropf.

Foto: Doz. Dr. Peter Lind

Die schmetterlingsförmige Schilddrüse ist an der Vorderseite des Halses lokalisiert. Ihre Aufgabe sind die Bildung von Schilddrüsenhormon für die Hirnreifung des Ungeborenen und die Steuerung vieler Stoffwechselvorgänge beim Erwachsenen. Dafür ist Jod erforderlich. Ein Jodmangel führt sowohl direkt als auch über verminderte Hormonproduktion zu einer Vergrößerung der Schilddrüse – einem Struma oder Kropf.

Volkskrankheit im Ruhestand

Die Alpenländer zählen zu den klassischen Jodmangelgebieten, in denen die Struma endemisch ist. Vor 1963 litten mehr als 50 Prozent der Österreicher an einem Kropf. Seit 1963 wird das Speisesalz mit zehn Milligramm Kaliumjodid pro Kilogramm Salz jodiert. Trotzdem waren Strumata in den Achtzigerjahren in Österreich noch immer endemisch. Daraufhin erhöhte der Gesetzgeber die Speisesalzjodierung auf 20 Milligramm Kaliumjodid pro Kilogramm Salz. Mittlerweile ist laut Untersuchungen der Abteilung für Nuklearmedizin und Endokrinologie des LKH Klagenfurt die Kropfhäufigkeit bei unter 40-Jährigen auf fünf Prozent abgesunken. Das bedeutet, dass junge Erwachsene und Kinder, die nach 1963 geboren wurden, durch die Jodsalzprophylaxe praktisch keine Jodmangelstrumata mehr entwickeln (Thyroid 2004 Apr;14(4):277-86). Bei Erwachsenen, die vor 1963 geboren wurden, beträgt die Kropfhäufigkeit noch immer 34 Prozent bei Frauen und 21 Prozent bei Männern.

Den Kropf diagnostizieren

Häufige Beschwerden bei Kropf sind Atemnot, Schluckbeschwerden und „Globusgefühl“. Zur Diagnose bietet sich neben dem Tastbefund die Sonographie an, während für die Beurteilung der Schilddrüsenfunktion die Bestimmung der Schilddrüsenhormonspiegel im Blut dient, mittels Schilddrüsenszintigraphie können kalte (stoffwechselinaktive) und heiße (stoffwechselaktive) Knoten unterschieden werden können. Während diffuse Strumata bei jüngeren Erwachsenen mit Jod oder Schilddrüsenhormon gut behandelbar sind, müssen große Knotenkröpfe oft einer Strumaresektion zugeführt werden, was in der Folge eine Sub­stitution von Schilddrüsenhormon erforderlich macht.
Die Schilddrüse verursacht endokrine Fehlsteuerungen vor allem bei Über- oder Unterfunktion – also bei Hyper- oder Hypothyreose. Im Allgemeinen gibt der Serum-Spiegel der Schilddrüsenhormone Auskunft über die Stoffwechselwirkung an den Organen. Man unterscheidet latente (normale Schilddrüsenhormon-Konzentration bei pathologischem TSH-Spiegel) von manifesten Schilddrüsenfunktionsstörungen (pathologische Schilddrüsenhormon-Konzentration mit pathologischem TSH-Spiegel). Meist treten klinisch relevante Symptome nur bei manifesten Schilddrüsenfunktionsstörungen auf.
Die im Labor diagnostizierte Schilddrüsenfunktion spiegelt lediglich die momentane Konzentration des Schilddrüsenhormons im Serum wieder und gibt keine direkte Auskunft über die Stoffwechselaktivität an den vom Schilddrüsenhormon beeinflussten Geweben. Daher werden Gewebsparameter wie Grundumsatz, Achillessehnen-Reflex, Serumcholesterin und das Sex-Hormone-Binding-Globulin (SHBG) bestimmt oder gemessen, um einen differenzierteren Einblick in die Hormonwirkung an den einzelnen Geweben zu erlangen. Denn bei erhöhter Rezeptorempfindlichkeit können bereits latente Funktionsstörungen zu klinischen Symptomen bis hin zu Flimmerarrhythmie bei latenter Hyperthyreose und Dysthymie bei latenter Hypothyreose führen.

Überfunktion tut nicht gut ...

Die Hyperthyreose geht einher mit Stoffwechselsteigerung, die sich klinisch durch innere Unruhe, Herzklopfen, Gewichtsabnahme bei gutem Appetit, Motilitätsstörung im Darm, warme feuchte Haut, Hyperkinetik, Zittern, Schlafstörungen und Nervosität äußert. Je nach Ursache der Hyperthyreose können andere Symptome wie endokrine Orbitopathie oder endokrinopathisches Multiorgansyndrom hinzukommen. Laborchemisch ist die manifeste Hyperthyreose durch erhöhte Schilddrüsenhormonspiegel und supprimiertes (nicht nachweisbares) TSH (<0.03 mU/l), die latente Hyperthyreose durch im Normbereich gelegene Hormonwerte, aber ein supprimiertes (nicht nachweisbares) TSH gekennzeichnet. Ätiologisch unterscheidet man zwischen Produktions- und Destruktionshyperthyreose, pathogenetisch zwischen immunogener und nicht-immunogener Hyperthyreose. Für die Therapie der Hyperthyreose ist sowohl die Ätiologie als auch die Pathogenese entscheidend. Neben der medikamentösen Langzeittherapie mit Thyreostatika bei jungen Basedow-Patienten stehen für größere Strumata Operation und bei funktioneller Autonomie Radiojodtherapie zur Verfügung.

... Unterfunktion ebenso

Die Schilddrüsenunterfunktion ist klinisch durch eine Stoffwechselreduktion mit Müdigkeit, Verstopfung, trockener Haut, langsamem Herzschlag und Gewichtszunahme gekennzeichnet. Laborchemisch ist die manifeste Hypothyreose durch erniedrigte Schilddrüsenhormonspiegel und ein erhöhtes TSH (>10 mU/l), die latente Hypothyreose durch im Normbereich gelegene Hormonwerte, aber ein erhöhtes TSH (>5 mU/l) gekennzeichnet. Die häufigste Ursache für Hypothyreose im Erwachsenenalter ist die Immunthyreopathie Hashimoto. Die Therapie der Hypothyreose besteht in der Substitutionstherapie mit Schilddrüsenhormon, wobei das TSH zwischen ein und zwei mU/l eingestellt werden sollte. Bei psy­chiatrischen Symptomen wie etwa Depression kann eine Kombinationstherapie mit T4 und T3 von Vorteil sein. Dabei ist zu beachten, dass Schilddrüsenfunktionsstörungen im Alter meist oligosymptomatisch auftreten und daher häufig übersehen werden.

Sonderfall Schwangerschaft

Schilddrüsenfunktionsstörungen (besonders im Sinne einer Unterfunktion) sind oft Ursache für Infertilität. Die Diagnose und Therapie von Schilddrüsenfunktionsstörungen in der Schwangerschaft erfordert eine enge Zusammenarbeit zwischen Gynäkologen, Endokrinologen und Nuklearmedizinern.
Während der Schwangerschaft kommt es zu Veränderungen der Bindungsprotein-Spiegel (TBG), die zu einem Anstieg der Schilddrüsengesamthormone (TT4, TT3) ohne Vorliegen einer Überfunktion führen. Auch steigt der Jodbedarf und die veränderte Immunlage der Mutter führt dazu, dass vorbestehende Hyperthyreosen im Rahmen eines Morbus Basedow während der Schwangerschaft besser werden. Erhöhtes humanes Choriongonadotropin (HCG) kann Ursache einer Schwangerschaftshyperthyreose sein, welche anders zu behandeln ist als eine Hyperthyreose auf Grund eines Morbus Basedow.

Radioaktivität: kontraindiziert

Für die Diagnose von Schilddrüsenfunktionsstörungen in der Schwangerschaft stehen neben dem basalen TSH die freien Schilddrüsenhormone fT4 und fT3, die Schilddrüsen-Antikörper TAK, TPO-AK und TRAK, das HCG sowie der Schilddrüsenultraschall zur Verfügung; Schilddrüsenszintigramme sind naheliegenderweise kontraindiziert.
In der Schwangerschaft müssen Hypo- oder Hyperthyreosen sofort behandelt werden, sonst besteht für Mutter und Kind ein erhebliches Risiko: Abort- und Missbildungsrate sowie perinatale Mortalität sind erhöht, Frühgeburten und geringes Geburtsgewicht treten vermehrt auf. Bei Hypothyreose ist die rasche Substitution mit Schilddrüsenhormon mit einem Zielspiegel von einer mU/l die Therapie der Wahl. Wichtig ist, dass der Hormonbedarf insbesondere im dritten Schwangerschaftsdrittel um bis zu 30 Prozent ansteigt, was regelmäßige Kontrollen und Dosis­adaptierung notwendig macht.
Für die Therapie der Hyperthyreose stehen Thyreostatika zur Verfügung, deren Anwendung engmaschige Kontrollen von Schilddrüsenfunktion und Blutbild erforderlich macht, wobei das fT4 im oberen Normbereich, das basale TSH im unteren Normbereich eingestellt werden soll. Nach der Geburt ist mit einer Verschlechterung der Schilddrüsenüberfunktion zu rechnen, so dass der Bedarf an Thyreostatika ansteigen kann. Im Falle einer zusätzlich großen Struma oder bei Tumorverdacht ist in Ausnahmefällen auch während der Schwangerschaft die Schilddrüsenoperation notwendig, während Therapien mit radioaktivem Jod-131 kontraindiziert sind.
Die Thyreoideafunktion sollte zumindest im letzten Schwangerschaftsdrittel und drei bis vier Monate nach der Entbindung kontrolliert werden, da sich einerseits der Hormonbedarf im letzten Schwangerschaftsdrittel erhöht, andererseits drei bis vier Monate nach der Entbindung eine sogenannte post-partum Thyreoiditis nicht übersehen werden sollte.

Schilddrüse und Alter

Die Prävalenz von Schilddrüsenfunktionsstörungen über alle Altersgruppen hinweg beträgt 0.5-2.3 Prozent, bei über 60-Jährigen sind es 12-15 Prozent, wobei einige Besonderheiten zu beachten sind. Durch die Jodsalzprophylaxe sind große nodöse Strumen mit mechanischer Beeinträchtigung zunehmend zu einer Erkrankung des höheren Alters geworden. Hier gewinnt bei eingeschränkter Operationstauglichkeit die Radiojodverkleinerungstherapie mit J-131 an Bedeutung, wobei die Diagnose von Schilddrüsenfunktionsstörungen im Alter durch eine oft oligosymptomatische Klinik erschwert wird. Kardiale Symptome stellen die häufigste Manifestation der Hyperthyreose im Alter dar, während die Bedeutung der Hypothyreose im Hinblick auf die Altersdepression immer noch unterschätzt wird.
Schilddrüsenkarzinome sind mit fortschreitendem Alter mit einer schlechteren Prognose behaftet, weil dann histologisch sowohl beim papillären als auch beim follikulären Schilddrüsenkarzinom grob invasive und schlechter differenzierte Formen überwiegen.

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