zur Navigation zum Inhalt
 
Innere Medizin 28. September 2007

Bäuerchen mit Folgen

Die Hälfte aller Säuglinge spuckt häufig und erbricht gelegentlich, wobei nur bei fünf Prozent dieser Kinder eine zugrundeliegende Erkrankung diagnostiziert werden kann. Ein kurzer Überblick rückt die wichtigsten Ursachen ins Blickfeld.

Zunächst sollten Überfütterung, zu große Mahlzeiten, zu rasche Fütterung oder hektisches Trinken mit Aerophagie als Ursachen ausgeschlossen werden. Diese Säuglinge zeigen keine zusätzliche Symptomatik und gedeihen in der Regel gut. Aufklärung und Beratung der Eltern sowie Verkleinerung des Saugerlochs am Fläschchen des hastig trinkenden Kindes können Abhilfe schaffen. Tritt zusätzlich Fieber auf, so kann dies besonders im ersten Lebensjahr oft einziger Hinweis auf eine Vielzahl infektiöser Erkrankungen sein. Stets sollten Harnwegsinfekt, Otitis oder respiratorische Infekte ausgeschlossen werden.
Gastroenteritiden sind häufig für kindliches Erbrechen verantwortlich, Säuglinge erleiden durchschnittlich drei Episoden pro Jahr. 50 bis 80 Prozent der Fälle sind viral bedingt. Symptome sind Erbrechen in Kombination mit Fieber, gefolgt von Bauchschmerzen und Diarrhoe. Dies kann schnell zu gefährlicher Dehydratation führen und eine orale Rehydrierung oder stationäre Aufnahme zur parenteralen Flüssigkeitssubstitution (ab einem Verlust von mehr als zehn Prozent KG) notwendig machen.

Hohe Selbstheilungsrate

Bis zu 67 Prozent aller Säuglinge zeigen Symptome eines gastroösophagealen Reflux. Dabei liegt ein noch nicht vollständig schließender unterer Ösophagussphinkter vor, der in der Mehrzahl der Fälle zu harmlosem Spucken oder schlaffem Erbrechen führt. In Einzelfällen kann es jedoch auch zu massiver Ösophagitis und Zunahme der Beschwerden kommen. Aufgrund der hohen Selbstheilungsrate im ersten Lebensjahr sollte man zurückhaltend agieren. Andicken der Nahrung, viele kleine Mahlzeiten und Hochlagern des Oberkörpers bringen oft deutliche Erleichterung. Ausführliche diagnostische Verfahren und medikamentöse Therapien mit Omeprazol oder Prokinetika bleiben, ebenso wie ein chirurgisches Vorgehen, schwerwiegenden Fällen vorbehalten.

Fataler Engpass

Weitere ösophageale Erkrankungen wie die Hiatushernie, bei der Teile des Magens durch den Hiatus oesophageus des Zwerchfells in den Thoraxraum übertreten und Reflux induzieren, oder die Achalasie, eine neuronale Innervationsstörung des Plexus myentericus (bemerkbar an Dysphagie, Erbrechen unverdauter Nahrung und Gedeihstörung), führen über entsprechende Diagnostik (Thoraxröntgen, Magen-Darm-Passage, Ösophagusbreischluck, Endoskopie, zusätzlich Manometrie bei Achalasie) zur interventionellen oder chirurgischen Therapie.
Einer von 500 Säuglingen leidet an hypertropher Pylorusstenose, Burschen viermal häufiger als Mädchen. Ein Mangel an inhibitorischen Neuronen bewirkt eine sekundäre Pylorushypertrophie. Diese verursacht unmittelbar nach dem Trinken schmerzhafte Magenkontraktionen und schwallartiges Erbrechen. 96 Prozent der betroffenen Kinder erkranken im ersten bis dritten Lebensmonat. Die kleinen Patienten sind nach dem Erbrechen sofort wieder hungrig und trinken gierig, worauf sie sich unter Schmerzen erneut übergeben. Klinische Zeichen einer Dehydratation wie stehende Hautfalten, trockene Schleimhäute oder greisenhaftes Aussehen in Kombination mit deutlicher Gedeihstörung sind die Folgen. Der Laborbefund zeigt metabolische Alkalose und Hypokaliämie, wichtig zur differentialdiagnostischen Unterscheidung vom androgenitalen Syndrom mit Salzverlust. Diagnostisch ausschlaggebend ist der sonographische Nachweis der Pyloruskokarde, einer massiven Hypertrophie der Ringmuskulatur.
Therapie der Wahl ist die Pyloromyotomie in Kombination mit einem Ausgleich des Wasser-, Elektrolyt- und Säuren-Basen-Haushaltes. Nur in leichten Fällen kann sitzende Lagerung, Verabreichung kleiner Mahlzeiten und präprandiale Spasmolytikagabe zur Heilung führen.

Feindbild Milchkanne

Auch an Kuhmilchallergie muss speziell beim jungen Säugling gedacht werden. Die Häufigkeit dieser Unverträglichkeit beträgt 2-3:100. Minuten, aber auch erst Tage bis Wochen nach Milchaufnahme kommt es zum Erbrechen, meist in Kombination mit Diarrhoe. Allergenelimination im ersten Lebensjahr durch kuhmilchfreie Hydrolysat- oder Elementarnahrung ist angezeigt – erst danach kann vorsichtig eine neuerliche Gabe von Milch versucht werden.
Auch andere Nahrungsmittel­intoleranzen können auftreten, wobei im Rahmen einer echten Allergie weitere Symptome wie z.B. Urticaria oder Dyspnoe wegweisend sein können. Wichtige diagnostische Maßnahmen sind genaue Anamnese, ges. IgE, IgE-RAST, Prick- und Patch-Test, Blutbild und eventuell eine Endoskopie.
Tritt Erbrechen nach Einführung getreidehältiger Kost gemeinsam mit voluminösen Stühlen auf und zeigt das Baby schwere Dystrophie, liegt es nahe, an Zöliakie (siehe Seite 34) zu denken. Diese Erkrankung ist die häufigste Ursache einer chronischen Malabsorption im Kindesalter. Sowohl der Nachweis von Antikörpern gegen Gliadin, Endomysium und Gewebstransglutaminase als auch Malabsorptionsparameter wie Eisen, Gesamtprotein und Albumin sowie eine Dünndarmbiopsie sichern die Diagnose. Nur lebenslange glutenfreie Ernährung führt zur Rückbildung der Symptome.

Invagination und Inkarzeration

Erbricht der Säugling gallig, so ist dies stets ein Hinweis auf Prozesse unterhalb der Papilla Vateri. Invagination und Inkarzeration sind häufige Ursachen einer Darmobstruktion im Kindesalter. 60 Prozent der betroffenen Kinder sind jünger als ein Jahr. Bei der meist ileozökalen oder ileokolischen Invagination kommt es zu akut auftretenden, kolikartigen Schmerzen und Erbrechen im typischen Wechsel mit auffallender Lethargie des Kindes im symptomfreien Intervall. Bei protrahiertem Verlauf droht Ileus mit galligem Erbrechen und rektalem Blutabgang bei aufgetriebenem Abdomen. Diagnostisch wichtig ist die Palpation eines walzenförmigen Tumors, abdominelle Auskultation (erst pfeifende Geräusche, bei Übergang in Paralyse totenstill), rektale Untersuchung mit Nachweis von Blut am tastenden Finger, positiver Kokardennachweis im Ultraschall sowie eine Abdomenübersicht (Spiegelbildung) und Laboranalyse. Therapeutisch wird eine hydrostatische Reposition mittels Röntgenkon­trastfüllung des Kolons oder Nacl-Einlauf unter Ultraschallkontrolle angestrebt, erst bei Erfolglosigkeit ist die chirurgische Intervention angezeigt.

Indizien im Leistenbereich

Inkarzerierte Hernien machen schnelles Eingreifen erforderlich. Beim Säugling etabliert sich praktisch immer eine indirekte Leistenhernie. Auf eine derbe Vorwölbung im Leistenbereich ist zu achten. Das Kind ist unruhig, schreit und zeigt Erbrechen mit blutigem Stuhlabgang. Sonografie und Röntgen bestätigen die Diagnose, frühe Reposition und Elektiv-OP bzw. bei nicht reponibler Hernie sofortiges operatives Eingreifen sind notwendig.
Die akute Appendizitis, wenn auch im ersten Lebensjahr selten, sollte differenzialdiagnostisch nicht außer Acht gelassen werden. Sie wird gerade in diesem Lebensalter leider oft erst nach einer Perforation diagnostiziert.
Ebenso können akut einsetzende, krampfartige Schmerzen und galliges Erbrechen Hinweise auf einen Volvulus sein. Schnelle Abklärung und Therapieeinleitung sind auch hier angezeigt. Dilata­tion von Magen und Duodenum sowie atone Darmschlingen im Ultraschall ergeben bereits die Verdachtsdiagnose.
Kinder, die an adrenogenitalem Syndrom mit Salzverlust leiden, sind in den ersten Lebenswochen bedroht. Sie erbrechen schwallartig und haben Durchfall. Sie sind stark dehydriert und zeigen eine Gedeihstörung. Weibliche Säuglinge weisen eine allgemeine Vermännlichung mit Klitorishypertrophie auf. Laboranalysen ergeben in solchen Fällen Cortisolerniedrigung, Anstieg von 17OH-Progesteron, Hyponatriämie, Hyperkaliämie und metabolische Azidose. Diese Kinder müssen sofort therapiert werden, indem Hydrokortison, Mineralokortikoide und NaCl verabreicht werden.
Des Weiteren müssen metabolische Erkrankungen, etwa Störungen des Aminosäurestoffwechsels, in Betracht gezogen werden. Sie zeigen unter anderem oft schlaffes, unregelmäßiges Erbrechen. Laboranalysen können hier wegweisend sein.
Auch beim Säugling kann das Reye-Syndrom auftreten (zwei von 100.000 Kindern unter 18 Jahren). Idiopathisch, zum Teil als Folge einer viralen Infektion oder ASS-Einnahme, kommt es zu Leberzellverfettung und Hirnödem. Unstillbares Erbrechen, neurologische Ausfälle bis hin zum Koma, Gerinnungsstörung und Hypoglykämie sind die Folgen. In schweren Fällen droht innerhalb von Stunden die Herniation, eine intensivmedizinische Behandlung ist so rasch wie möglich angezeigt.
Intrakranielle Drucksteigerungen im Rahmen von Hydrozephalus oder Hirntumoren werden mittels Schädelsonographie, eventuell auch CT, Fundoskopie, und EEG diagnostisch abgeklärt.

Infektionen – zumeist sind es die Bakterien

Erbrechen in Kombination mit Fieber, Fontanellenwölbung, Apathie, Hyperästhesie, womöglich auch zerebralen Krämpfen weist auf eine Meningitis hin. Dabei gilt: Je jünger das Kind, desto unspezifischer sind die Symptome! Meist handelt es sich in diesem Alter um bakterielle Infektionen, eine Lumbalpunktion dient der Abklärung. Eine schnelle parenterale antibiotische Therapie ist dringend angezeigt.
Nicht zu vergessen sind mögliche Intoxikationen, z.B. durch Tabletten, Zigaretten, Haushaltsmittel oder giftige Pflanzen. Erbrechen, mitunter auch schaumig, in Kombination mit Somnolenz, Krampfanfällen oder Mundgeruch sollte an Vergiftung denken lassen. Anamnese und entsprechende Analyse von Mageninhalt, Urin und Blut auf Fremdstoffe und Metaboliten sind wesentlich.
Erwähnenswert ist auch, dass eine gestörte Mutter-Kind-Beziehung zu häufigem Erbrechen führen kann. Unter der so genannten Rumination versteht man ein lustbetontes Hervorwürgen von Nahrung, teilweise läuft der Brei peroral aus, teilweise wird sie vom Kind wieder geschluckt. Typisch ist, dass die Symptome im Schlaf sistieren. Rumination ist meist Folge mangelnder Zuwendung und kann im Extremfall zu schwerer Gedeihstörung führen.

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben