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Innere Medizin 8. November 2007

Gereizte Haut

Für Patienten mit bakterieller Meningitis ist die frühzeitige Diagnose und Antibiotikagabe oft lebensrettend. Doch während fast alle Erwachsenen mindestens zwei der vier klassischen Symptome zeigen, beginnt die Erkrankung bei Kindern meist unspezifisch.

 Walnuss
Meningo- und Pneumokokken sind die häufigsten Erreger einer Meningitis.

Foto: bbroianigo/ pixelio.de

Die bakterielle Meningitis ist ein schweres Krankheitsbild, das unbehandelt innerhalb von Stunden zum Tod führen kann und häufig Folgeschäden verursacht. Eine frühe Diagnosestellung und Einleitung therapeutischer Maßnahmen sind daher prognostisch wichtig.
Neben der aktuellen Symptomatik interessieren bei der Anamneseerhebung Kontakte mit an Meningitis oder Tuberkulose Erkrankten, Zeckenstich und Erythema migrans, prädisponierende Erkrankungen wie etwa Immundefekte, Schädel-Hirn-Trauma, Liquorshunts, Endokarditis, Sinusitis, Otitis media und Pneumonie sowie der Impfstatus (insbesondere Hämophilus influenzae Typ b [Hib], Pneumokokken, Meningokokken Serogruppe C).

Vor allem Jüngere sind betroffen

Rund 70 Prozent aller Meningitisfälle betreffen Kinder unter fünf Jahren. Dabei ist die Inzidenz in den ersten beiden Lebensjahren am höchsten. Bei jungen Erwachsenen findet sich ein zweiter Morbiditätsgipfel. Die Symptome einer Meningitis unterscheiden sich je nach Lebensalter: Bei älteren Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen stehen typischerweise akute schwere Kopfschmerzen, Fieber und ein starkes Krankheitsgefühl im Vordergrund. Des Weiteren können Erbrechen, Rückenschmerzen, Lichtscheue, Verhaltensänderungen, Bewusstseinsstörungen, Krampfanfälle und Hautveränderungen auftreten. Patienten mit vorwiegender Septikämie präsentieren sich weniger spezifisch etwa mit grippeähnlichen Symptomen, Glieder- und Bauchschmerzen. Bei jüngeren Kindern weisen schrilles Schreien, Wimmern, Trinkschwäche, Berührungssensibilität, Irritabilität oder Lethargie auf eine Meningitis hin.
Besondere Aufmerksamkeit ist der Überprüfung der Vitalfunktionen, der peripheren Durchblutung, dem neurologischen Status (inkl. meningealen Zeichen) und der Suche nach Hautveränderungen zu widmen. Die Überprüfung der charakteristischen meningealen Zeichen als Ausdruck einer unwillkürlichen Schonhaltung zur Schmerzlinderung ist aufgrund der dramatischen Auswirkungen einer übersehenen Meningitis unverzichtbar. Allerdings ist bei fehlenden meningealen Zeichen eine Meningitis nicht ausgeschlossen. Die Inspektion der gesamten Haut ist in allen Altersgruppen zur Erkennung von Petechien und flächenhaften hämorrhagischen Infiltraten als Hinweis auf eine Meningokokkenmeningitis bzw. Meningokokkensepsis obligat. Osler-Knötchen an Fingern oder Zehen können Hinweis auf eine septische Endokarditis sein.
Nach dem frühen Kindesalter liegen bei rund 80 Prozent der Patienten mit einer bakteriellen Meningitis Kopfschmerzen und Nackensteife vor. Fieber und Bewusstseinsstörungen treten bei etwa 70 Prozent mit einer bakteriellen Meningitis auf. Um die 95 Prozent aller Erwachsenen mit bakterieller Meningitis haben mindestens zwei dieser vier Symptome: Kopfschmerzen, Fieber, Meningismus und Bewusstseinsstörung. Nahezu alle erwachsenen Patienten haben zumindest ein Symptom der klassischen Triade Fieber, Nackensteife und verändertes Bewusstsein, sodass bei Abwesenheit sämtlicher dieser drei Zeichen eine bakterielle Meningitis ausgeschlossen werden kann.

Säuglinge und Kleinkinder

Ein Meningismus als Leitsymptom einer Meningitis fehlt umso häufiger, je jünger das Kind ist. So haben an Meningitis erkrankte Säuglinge unter zwei Monaten nur in etwa zehn Prozent einen Meningismus.
Während bei Neugeborenen am häufigsten unspezifische Symptome wie plötzliche Atemstörung, Hautkoloritänderungen, Erbrechen und Krampfanfälle auftreten, sind bei Säuglingen ab der fünften bis sechsten Lebenswoche Fieber und Erbrechen die häufigsten Symptome.
Eine kürzlich erschienene Studie zeigte, dass bei Kindern mit Meningokokkenmeningitis die klassischen Meningitiszeichen erst spät auftreten (13 bis 22 Stunden) und deshalb die Diagnose zu spät gestellt wird. Als Früherkennungszeichen stellten sich die frühen Kennzeichen einer Sepsis dar wie Beinschmerzen und eine schlechte Perfusion.

Differenzialdiagnosen

Bis zur sechsten Lebenswoche kommen als Auslöser einer bakteriellen Meningitis am häufigsten B-Streptokokken und E. coli vor, wobei jedoch auch eine Vielzahl anderer Erreger wie z. B. Listerien, Staphylokokken und Klebsiellen ursächlich sein können. Ab der sechsten Lebenswoche sind seit Einführung der Hämophilus-Impfung Meningokokken und Pneumokokken als bakterielle Erreger mit weitem Abstand am häufigsten (zusammen 90 Prozent der Fälle).
Meningokokken sind die häufigsten Erreger einer bakteriellen Meningitis im Kindes- und Jugendalter und die zweithäufigsten im Erwachsenenalter. Typischerweise treten Meningokokken-Meningitiden im späten Winter und Frühjahr auf. Ein akut einsetzender Krankheitsprozess mit den klassischen Meningitissymptomen und starken Myalgien ist typisch. In bis zu 75 Prozent der Fälle treten makulo-papulöse und petechiale Exantheme auf. Eine Stomatitis aphthosa findet sich gehäuft. Das sogenannte Waterhouse-Friderichsen-Syndrom (WFS), welches in rund fünf bis zehn der Fälle auftritt, ist als eine besonders schwere Form des septischen Schocks aufgrund der fatalen Prognose durch Kreislaufversagen und disseminierte intravasale Koagulopathie besonders gefürchtet.

Hartnäckige Pneumokokken

Pneumokokken sind die häufigsten Erreger einer Meningitis im Erwachsenenalter und die zweithäufigsten im Kindes- und Jugendalter. Sie verursachen aufgrund einer ausgeprägten Entzündungsreaktion die schwerste Form einer bakteriellen Meningitis mit häufigeren Komplikationen, neurologischen Defektheilungen und Krampfanfällen als bei Meningokokken- oder Hib-Meningitiden. Neben diesen häufigen Erregern können auch Tuberkulosebakterien und Borrelien eine Meningitis verursachen, und zwar eine zumeist subakute seröse Meningitis. Während ein Erythema migrans und eine Fazialisparese an eine Neuroborreliose denken lassen, treten bei der seltenen tuberkulösen Meningitis häufig hirnstammnahe Hirnnervenparesen (II, VI, VII) auf.
Die virale Meningitis wird am häufigsten durch ECHO-, Coxsackie-, Herpes-, Mumps- und FSME-Viren verursacht. Hierbei bestehen häufig nur geringe bis mäßige Kopfschmerzen, der Beginn ist weniger akut und die Nackensteifigkeit eher diskret. Allerdings können auch schwere Formen, insbesondere bei Mitbeteiligung des Gehirnparenchyms, auftreten. So ist bei einem initial krampfenden und/oder schwerkranken Patienten eventuell mit fokalneurologischen Ausfällen unbedingt auch an eine Herpessimplex-Virus-Meningoenzephalitis zu denken.

Andere Erkrankungen

Bei immunkompromittierten Patienten kommen auch Pilze und Parasiten als Meningitisursache in Betracht. Neben den häufigen viralen und bakteriellen Meningitiden können bei klinischem Verdacht auch selten andere Erkrankungen bestehen, die entweder ebenfalls zu einer meningealen Reizung führen oder aber zumindest eine Nackensteifigkeit verursachen. Insbesondere bei jüngeren Kindern müssen weitere Krankheitsbilder, die ebenfalls mit einer akuten Verschlechterung des Allgemeinzustandes einhergehen, wie etwa Sepsis, Stoffwechseldefekte und kardiopulmonale Erkrankungen, differenzialdiagnostisch berücksichtigt werden.
Bei Meningitisverdacht muss die sofortige Einweisung in die nächstgelegene Klinik erfolgen. Bei langer Anfahrtszeit und lebensbedrohlich erkranktem Patient sollte die Antibiotikatherapie bereits prästationär erfolgen. Schwerkranke und Säuglinge sollten initial wegen der Gefahr von Schock, disseminierter intravasaler Gerinnung, Krampfanfällen und Apnoen auf einer Intensivstation behandelt werden. Ein diagnostisches Problem besteht darin, dass die Erstsymptome einer Meningitis (Fieber, Müdigkeit, Erbrechen etc.) zunächst oft denen eines viralen Infekts gleichen, es dann jedoch z.B. bei einer Meningokokken-Meningitis innerhalb sehr kurzer Zeit zu einem fulminanten Krankheitsverlauf kommen kann. Die Patienten und Angehörigen müssen deshalb, falls gegen die Einweisung in eine Klinik entschieden wird, über die Warnsignale aufgeklärt werden, Verschlechterungen sofort dem behandelnden Arzt mitzuteilen. Eine Wiedervorstellung wird hierbei nach vier bis sechs Stunden empfohlen.

Schützende Impfungen

Die Hib-Impfung, die Mumpsimpfung und die Impfung gegen Pneumokokken und Meningokokken der Serogruppe C wird für alle Kinder empfohlen. Gegen die in Mitteleuropa häufigsten B-Meningokokken – sie verursachen ca. zwei Drittel der Meningitiden durch Meningokokken – gibt es keinen Impfstoff. Bei einer Meningokokken- oder Hib-Meningitis ist eine Chemoprophylaxe mit Rifampicin für Personen, die in einem Zeitraum von einer Woche vor Ausbruch der Meningitis in intensivem Kontakt zum Erkrankten standen, zu empfehlen (Rifampicin 20 mg/kg KG/Tag in zwei Einzeldosen für zwei Tage, maximale Einzeldosis 600 mg). Säuglinge im ersten Lebensmonat erhalten 10 mg/kg KG/Tag in zwei Einzeldosen für zwei Tage. Gleichwertig zur zweitägigen Rifampicingabe bei Meningokokkenmenigitis ist bei über 18-Jährigen die einmalige Ciprofloxacingabe.
Die Prognose wird von der Ätiologie, dem Alter des Patienten und den Komplikationen bestimmt. Bei an bakterieller Meningitis erkrankten Kindern jünger als sechs Monaten, hoher Liquorzellzahl und Krampfanfällen einige Tage nach Therapiebeginn treten neurologische Spätschäden (Hörschäden, weitere Hirnnervenausfälle, Entwicklungsstörungen) besonders häufig auf.

Der korrespondierende Autor Dr. Sören Huwendiek ist an der Kinderheilkunde I der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin in Heidelberg tätig.

Der Originalartikel erschien in MMW-Fortschritte in der Medizin 2007;149 (Sonderheft 2).

S. Huwendiek, T. Steiner, B. Tönshoff

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