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Innere Medizin 14. November 2007

Lieber LTOT als früher tot

Die derzeitige COPD-Medikation hilft den Betroffenen vor allem hinsichtlich Lebensqualität und Leistungsfähigkeit. Doch das einzige evidence based Mittel hinsichtlich einer Lebensverlängerung bleibt die Sauerstofftherapie, die dank neuer Maschinen immer praktikabler wird.

Die Schädigungen der Lungenstrukturen bei der COPD führen zu einer Atemwegsobstruktion, die nach Gabe von Bronchodilatatoren und/oder Glukokortikoiden nicht (vollständig) reversibel ist. Der Schweregrad der Erkrankung wird basierend auf der klinischen Symptomatik und der Spirometrie in vier Stadien nach GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) eingeteilt und therapiert. In den fortgeschritteneren Stadien kann als Ausdruck der Ventilationsstörung eine Hypoxämie mit eventuell begleitender Hyperkapnie in der Blutgasanalyse festgestellt werden. Diese Verminderung des Sauerstoffgehaltes im Blut kann transient etwa während einer Exazerbation der Erkrankung oder bereits chronisch auftreten. Bei einigen Patienten ist die Hypoxämie nur während des Schlafes bemerkbar, bei anderen tritt sie nur unter körperlicher Belastung auf. Es ist daher sinnvoll, bei COPD-Patienten die Bestimmung des Sauerstoffpartialdrucks (PaO2) und des Kohlendioxid-Partialdrucks (PaCO2) mittels Blutgasanalyse (BGA) durch Entnahme von Blut aus einer Arterie (z.B. A. radialis) bzw. aus dem hyperämisierten Ohrläppchen zu wiederholten Zeiten in Ruhe, im Schlaf und nach körperlicher Belastung durchzuführen.
Die chronische Hypoxämie bei progredienter COPD führt zu einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität und Leistungsfähigkeit des Patienten und ist mit einer erhöhten Mortalität verbunden.

Pharmakon Sauerstoff als Langzeittherapie

Zahlreiche inhalativ und systemisch verabreichbaren Medikamente beeinflussen die Erkrankung hinsichtlich Morbidität, Lebensqualität und Leistungsfähigkeit. Jedoch das einzige „Pharmakon“, das evidence based (Evidenz A) zu einer Mortalitätssenkung bei chronisch hypoxischen Patienten in fortgeschrittenen COPD-Stadien mit PaO2 < 55 mmHg führt, ist Sauerstoff.
Die Verordnung der Langzeit­sauerstofftherapie, LTOT (long term oxygen therapy), ist an fixe Kriterien (Österreichische Gesellschaft für Pneumologie) gebunden. Besteht nach Optimierung der Therapie (Rauchentwöhnung, inhalative und systemische Corticosteroide, Bronchodilatatoren etc.) in einer stabilen Phase der Erkrankung (außerhalb einer Exazerbation) bei mehrmaligen Blutgas-Messungen (auch nachts und unter körperlicher Belastung) weiterhin die Hypoxämie mit einem verminderten Sauerstoffpartialdruck von PaO2 < 55 mmHg (entspricht einer Sauerstoffsättigung SaO2 < 88 Prozent), so ist die Indikation zur LTOT gegeben. Besteht eine sekundäre Polyglobulie und/oder ein Cor pulmonale, als Ausdruck einer pulmonalen Hypertension, so ist die LTOT bereits bei PaO2-Werten von 56 bis 59 mmHg indiziert.
Als therapeutischer Zielwert der Sauerstofftherapie wird eine Sättigung von SaO2 > 90 Prozent bzw. ein Sauerstoffpartialdruck PaO2 von > 60 mmHg angestrebt. Die dafür benötigte Menge an Sauerstoff wird als Flussrate in Liter/Minute angegeben.

Regelmäßige Kontrollen

In der therapeutischen Verordnung wird neben der exakten Diagnose sowohl der benötigte Sauerstofffluss in Ruhe als auch die unter Belastung ermittelte benötigte Menge angegeben. Die Behandlung sollte möglichst kontinuierlich, aber zumindest 16 Stunden/d appliziert werden. Therapiekon­trollen, d.h. Blutgasanalysen mit und ohne Sauerstoffgabe, in regelmäßigen Abständen von mindestens sechs Monaten sind unerlässlich. Die LTOT muss chefärztlich bewilligt werden und erfordert eine fachärztliche Indikationsstellung mit dokumentierten wiederholten Blutgasanalysen.

Hyperkapnie: Gefahr und Nutzen

Unter Sauerstoff kann es zu einer Erhöhung des Kohlendioxidwertes, PaCO2, kommen, die, sofern sie klinisch nicht relevant ist (z.B. Kopfschmerz, Verwirrtheit, Somnolenz, Koma), vom „chronisch-hyperkapnisch“ adaptierten Patienten gut toleriert wird und keine Kontraindikation zur Behandlung mit Sauerstoff darstellt. Indirekt kann man durch die CO2-Erhöhung sogar den günstigen Einfluss der Sauerstoff­therapie auf die Lebenserwartung bei COPD erklären. Denn Patienten, die unter LTOT eine Hyperkapnie aufweisen, scheinen hinsichtlich der Lebenserwartung besonders von der Behandlung zu profitieren. Durch die Sauerstoffgabe verringert sich der hypoxische Atemstimulus und bewirkt eine verminderte Atemarbeit. Die alveoläre Hypoventilation mit konsekutivem Anstieg des CO2 führt somit zur Entlastung der Atemmuskulatur und bietet Schutz vor einer Atemerschöpfung.
Äußert sich die Hyperkapnie mit klinischen Symptomen, so muss eine nicht-invasive Beatmung (z.B. BIPAP) erwogen werden. Es sollte bedacht werden, dass ein sonst gut O2-eingestellter Patient während einer Exazerbation ventilatorisch entgleisen und in der Folge zunehmend hyperkapnisch werden kann.

Mobilität des Patienten erhalten

Waren früher lediglich Sauerstoffbehälter mit einer für eine häusliche LTOT nicht praktikablen Menge erhältlich, so bietet sich jetzt die Möglichkeit, die kontinuierliche Sauerstoffzufuhr im häuslichen Bereich durch einen Sauerstoffkonzentrator zu gewährleisten. Die elektrisch betriebenen Geräte mit einem Gewicht von etwa 14 kg bis 26 kg und einem Geräuschpegel von 40 dB binden und konzentrieren den in der Raumluft enthaltenen Sauerstoff und geben ihn in einer Konzentration von 93 Prozent bei 0,5 bis fünf Liter/min an den Patienten weiter. Bei mobilen COPD-Erkrankten dienen Flüssigsauerstoffsysteme der Erhaltung und Förderung der Mobilität trotz oder eigentlich wegen LTOT. Über eine häuslich stationäre Versorgungseinheit, die bis zu 46 Liter Flüssigsauerstoff bei -171° Celsius speichern kann, kann ein tragbarer Behälter mit Flüssigsauerstoff in rund einer Minute befüllt werden. Die mobilen Teile haben ein Gewicht von etwa 1,5 bis vier Kilogramm und können bei einem Verbrauch von zwei Liter/min dem Patienten eine Sauerstoffreserve für bis zu 8,5 Stunden bieten. Als Applikationssysteme dienen neben Masken in den meisten Fällen Nasenbrillen. Bei kosmetischem Bedarf können auch Brillengestelle verwendet werden, deren dünne Sauerstoffsonden fast unmerklich zu den Nasenlöchern führen.

Tipps für den Patienten

Die Sauerstoffeinnahme kann für den Patienten neben den deutlich überwiegend positiven Auswirkungen bei falscher Handhabung auch einige unangenehme Nebenwirkungen haben. So sollte der Patient aufgeklärt werden, dass Sauerstoff Verbrennungsvorgänge vorantreibt. Die brennende Zigarette im Mund kann bei gleichzeitiger O2-Einnahme mehr als nur die Lunge schädigen. Weiters sollte vermieden werden, mit öligen Substanzen und Feuer in Nasennähe zu hantieren.
Ebenfalls wichtig ist es, die Nasenbrillen regelmäßig zu wechseln und sie trocken zu halten, um eine Keimbesiedlung zu vermeiden. Da die Nasenbrille hinter den Ohren geführt wird, kann es zu Irritationen der Haut bzw. Druckstellen kommen. Es empfiehlt sich, diese Stellen entsprechend zu pflegen. Der Austrocknung der Nasenschleimhäute bei langfristiger Therapie kann mittels Befeuchtungssystemen und entsprechenden Nasentropfen entgegengewirkt werden.
Dem Patienten sollte bewusst gemacht werden, dass es sich bei Sauerstoff um ein wertvolles lebensverlängerndes Medikament handelt, das vorgeschrieben eingenommen werden muss, um seine volle Wirkung zu entfalten.

Weiterführende Literatur und Links:
• Österreichische Gesellschaft für Pneumologie; www.oeglut.at
• Österreichische Gesellschaft für Lungenerkrankungen und Tuberkulose: Konsensus zum Management der chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen (COPD) Wiener Klinische Wochenschr 2004; 116/7-8:268-278.
• Leitlinien zur Langzeitsauerstofftherapie. Pneumologie 2001; 55:454-464.

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