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Innere Medizin 14. Dezember 2007

Beta-Blocker bei arterieller Hypertonie

Beta-Blocker werden seit über 30 Jahren erfolgreich in der Therapie der arteriellen Hypertonie eingesetzt. Dabei sind sie jedoch keineswegs als „Allheilmittel“ anzusehen und heute auch nicht mehr bei allen Hypertonikern „First-Line“. Es gibt jedoch weiterhin zahlreiche spezifische Indikationen, bei denen Beta-Blocker auch im Jahr 2008 als Mittel erster Wahl klar angezeigt sind, dazu gehören vor allem bei KHK, Herzinsuffizienz, Tachyarrhythmien, Glaukom, Schwangerschaft und nach Myokardinfarkt.

Bei der Therapie der arteriellen Hypertonie sollten heute vor allem Beta-Blocker der dritten Generation bevorzugt zum Einsatz kommen, die über zusätzliche vasodilatierende Eigenschaften verfügen und damit zu einer verbesserten Blutdruck-senkenden Wirkung führen (Carvedilol – zusätzliche Alpha-Blockade; Nebivolol – zusätzlicher Nitrat-Effekt) und keine negativen Wirkungen auf den Glucose- und Lipid-Stoffwechsel zeigen. Diese Substanzen zeichnen sich daher einerseits durch sehr gute Wirksamkeit und andererseits durch ein Fehlen vor allem jener Nebenwirkungen aus, die Beta-Blocker in den letzten Jahren etwas in Verruf gebracht haben.

Kombination mit vielen Nebenwirkungen

Beginnend mit den Siebzigerjahren des vorigen Jahrhunderts waren Beta-Blocker als Mittel erster Wahl zur Therapie der arteriellen Hypertonie indiziert. Zu dieser Zeit waren Beta-Blocker und Diuretika noch die „führenden Antihypertensiva“, da zu dieser Zeit noch ältere Substanzen wie Reserpin zum Einsatz kamen und neuere wie ACE-Hemmer, Calcium-Antagonisten, Alpha-Blocker und Angiotensin-Rezeptor-Blocker noch gar nicht zur Verfügung standen. Auch von den Beta-Blockern war damals vor allem die erste Generation am Markt und die zweite Generation gerade erst in Entwicklung. Dazu war auch noch üblich, bei der antihypertensiven Therapie sowohl Beta-Blocker als auch Diuretika gleich zu Therapiebeginn in relativ hohen Dosen einzusetzen, was zu massiven subjektiven und metabolischen Nebenwirkungen führte. Mit der Entwicklung neuerer Klassen von Antihypertensiva (ACE-Hemmer, Calcium-Antagonisten, Alpha-Blocker, Angiotensin-Rezeptor-Blocker) standen jedoch zunehmend Substanzen zur Verfügung, die weniger Nebenwirkungen zeigten und damit Beta-Blocker und Diuretika mehr und mehr in den Hintergrund drängten. Es dauerte fast bis zum Beginn des dritten Jahrtausends, bis man begann, einerseits die Vorteile von Beta-Blockern bei der Therapie der arteriellen Hypertonie „wiederzuentdecken“ und andererseits die Therapie mit Beta-Blockern zu optimieren, dies vor allem auch durch die Entwicklung der zweiten und vor allem der dritten Generation von Beta-Blockern (siehe Tabelle 1).

Neue Studien, neues Glück

In den 1980er-Jahren wurden zahlreiche große klinische (Outcome-) Studien durchgeführt, die die Wirkungen von Beta-Blockern und Diuretika auf Morbidität und Mortalität mit denen anderer Gruppen von Antihypertensiva verglichen, und viele von diesen Studien brachten als Ergebnis, dass „neuere“ Antihypertensiva den „älteren“ überlegen seien, was konsequenterweise Beta-Blocker und Diuretika in der antihypertensiven Therapie immer weiter in den Hintergrund drängte. Dieser Trend änderte sich jedoch vor allem mit dem Erkennen der Vorteile der dritten Generation der Beta-Blocker: Hier konnte gezeigt werden, dass vor allem Carvedilol und Nebivolol mit ihren zusätzlichen vasodilatierenden Eigenschaften einerseits eine hervorragende blutdrucksenkende Wirksamkeit besitzen, andererseits aber keinerlei ungünstige Wirkungen auf den Lipid- und Glucose-Stoffwechsel zeigen, womit die „gefürchtetsten Nebenwirkungen“ früherer Beta-Blocker, die gegen den Einsatz als Antihypertensiva sprachen, plötzlich nicht mehr vorhanden waren. Ein „Meilenstein“ beim Erkennen der Bedeutung von Beta-Blockern waren zwei große Publikationen im Lancet mit den Titeln „Atenolol in hypertension: Is it a wise choice?“ (Lancet 2004; 364: 1684-1689) und „Should beta-blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis” (Lancet 2005; 366: 1545-1553): Diese beiden Untersuchungen zeigten, dass vor allem der Beta-Blocker Atenolol einerseits schwache Wirkung auf den Outcome, andererseits aber vermehrt ungünstige Nebenwirkungen zeigte. Gerade Atenolol kam jedoch besonders häufig als Vergleichssubstanz mit anderen Antihypertensiva zum Einsatz, darunter vor allem in folgenden großen Studien: HEP 1986, HAPPHY 1989, STOP 1991, MRC 1992, TEST 1995, UKPDS 1998, STOP-2 1999, NORDIL 2000, LIFE 2002, ELSA 2002, INVEST 2003, CONVINCE 2003, ASCOT 2005 (offensichtlich war Atenolol als „schwache Vergleichssubstanz“ ein sehr „beliebter Partner“, um die „Überlegenheit“ neuerer Antihypertensiva gegenüber Beta-Blockern zu „beweisen“). Wenig überraschend zeigte daher eine Meta-Analyse von Studien mit Beta-Blockern ohne Atenolol, dass diese bei der Reduktion von Myokardinfarkten und Gesamtmortalität anderen Antihypertensiva sogar tendenziell eher über- als unterlegen sind (siehe Abbildung 1). Dies führte im Lancet sogar zu folgender Conclusio: „Unsere Ergebnisse werfen Zweifel auf, ob Atenolol eine brauchbare Substanz zur Therapie der arteriellen Hypertonie ist. Zusätzlich stellen sie Atenolol als Vergleichssubstanz bei Hypertonie-Studien in Frage.“

Leitlinien bestätigen den therapeutischen Wert

Die neuesten, gemeinsamen Guidelines der European Society of Hypertension (J Hypertension 2007; 25: 1105-1187) und der European Society of Cardiology (Eur Heart J 2007; 28: 1462-1536) kommen im Hinblick auf Beta-Blocker bei der Therapie der arteriellen Hypertonie unter anderem zu folgenden Schlussfolgerungen:
• „Diuretika, Beta-Blocker, Calcium-Antagonisten, ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptor-Blocker senken adäquat den Blutdruck und verbessern signifikant den kardiovaskulären Outcome, daher sind alle diese Substanzen für Beginn und Weiterführung einer antihypertensiven Therapie sowohl als Monotherapie als auch in Kombinationstherapien geeignet“
• „Die Gabe von Beta-Blockern hat sich bei Patienten mit KHK, Herzinsuffizienz und St. p. Myokardinfarkt – wichtigen Komplikationen der arteriellen Hypertonie – als günstig erwiesen“
• „Beta-Blocker können zu einer Zunahme des Körpergewichts, zu ungünstigen Wirkungen auf den Lipid-Stoffwechsel und zu vermehrtem Auftreten von Diabetes mellitus führen. Das gilt jedoch nicht für Carvedilol und Nebivolol, die im Vergleich zu „klassischen Beta-Blockern“ weniger oder keine dysmetabolischen Wirkungen zeigen und das Neuauftreten von Diabetes- mellitus-Erkrankungen sogar verringern können“
Gleichzeitig kommt das „Expert consensus document on beta-adrenergic receptor blockers der Task force on Beta-Blockers of the European Society of Cardiology“ (Eur Heart J 2004; 25: 1341-1362) zu dem Schluss, dass die Gabe von Beta-Blockern bei arterieller Hypertonie „zur Blutdruck-Kontrolle, nach Myokardinfarkt, bei Myokardischämie, bei Tachyarrythmien und bei Herzinsuffizienz“ eine Indikation mit der höchsten Evidenz-Klasse I A hat (siehe Tabelle 2).

Beta-Blocker ganz vorn dabei

Zusammenfassend sind Beta-Blocker daher auch im Jahr 2008 weiterhin Antihypertensiva erster Wahl, dies vor allem bei gleichzeitigem Vorliegen von KHK, St.p. Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, Tachyarrhythmien, Glaukom, Schwangerschaft, perioperativer Hypertonie, Vorhofflimmern, essentiellem Tremor, Hyperthyreose und/oder Migräne. Vorsicht geboten ist jedoch bei AV-Block II°, AV-Block III°, manifestem Asthma bronchiale, COPD, paVK, metabolischem Syndrom, Glucose-Intoleranz und/oder Bradykardien (siehe Tabelle 3).
Bei gleichzeitigem Vorliegen einer klaren Indikation für und einer relativen Kontraindikation gegen einen Beta-Blocker sollte dementsprechend primär der Indikation der Vorrang gegeben und vorsichtig mit einer Beta-Blocker-Therapie begonnen werden: Nur bei Auftreten entsprechender Nebenwirkungen kann (und soll!) der Beta-Blocker jederzeit wieder abgesetzt werden, es sollte jedoch keinem Patienten der erwiesene Nutzen eines Beta-Blockers nur wegen des möglichen Auftretens einer Nebenwirkung von vornherein vorenthalten werden.

 Tabelle 1

 Tabelle 2

 Tabelle 3

Stoschitzky, Ärzte Woche

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