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Innere Medizin 14. Dezember 2007

Kleine unter großem Druck

Während im Säuglings- und Kleinkindalter eine arterielle Hypertonie meistens sekundär im Rahmen einer renalen, kardiovaskulären oder endokrinen Grunderkrankung auftritt, überwiegt ab dem elften Lebensjahr zunehmend eine häufig mit Adipositas vergesellschaftete primäre Hypertonie. Zur Vorbeugung von Langzeitschäden sollte die Therapie nicht nur pharmakologisch optimiert werden.

Die Inzidenz des Bluthochdrucks im Kindes- und Jugendalter liegt bei ein bis drei Prozent, wobei neueste Publikationen (JAMA 2007;298(8):874-9) höhere Inzidenzzahlen vor allem bei Adoleszenten proklamieren und auf eine unzureichende Diagnostik im klinischen Alltag basierend auf fehlendes Screening (z.B. in Schulen) hinweisen.
Im Säuglings- und Kleinkindesalter überwiegt die sekundäre Hypertonie und lässt sich in den meisten Fällen auf eine renale (parenchymatöse oder vaskuläre) Erkrankung zurückführen. Jedoch können auch kardiovaskuläre oder endokrinologische Störungen in eine Hypertension münden (siehe Kasten).

BMI hoch – Blutdruck hoch

Die primäre Hypertonie, die zunehmend bei adipösen Adoleszenten diagnostiziert wird, stellt eine wachsende kardiovaskuläre Bedrohung bei Jugendlichen dar. Studien zeigen, dass bei etwa 30 Prozent der jungen Menschen mit einem erhöhten Body Mass Index (BMI) ein erhöhter Blutdruck gefunden werden kann. Die hypertensive Symptomatik kann sehr unterschiedlich und zuweilen unspezifisch sein: Während bei Säuglingen mit sekundärer Hypertonie die Herzinsuffizienz (Häufigkeit liegt bei 56 Prozent ), das Atemnotsyndrom (36 Prozent ) und Gedeihstörungen (29 Prozent) unübersehbare Gründe für eine intensive Abklärung sind, so kann bei älteren Kindern eine fehlende (milde Hypertonie) oder unspezifische Symptomatik wie Kopfschmerz (30 Prozent), Schwindel und Erbrechen (13 Prozent ), Enzephalopathie (11 Prozent ) oder Polydipsie (7 Prozent ) die Diagnostik einer Hypertonie bzw. deren Ursachen verzögern.
Im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen sind im Mutter-Kind-Pass mindestens zwei Blutdruckmessungen (im 34.-38. und 46.-50. Lebensmonat) vorgeschrieben. Problematisch wird es ab dem Zeitpunkt, wo Jugendliche nicht mehr den Kinderarzt konsultieren und beim Allgemeinmediziner nur bei Infekten vorstellig werden. Hier entsteht häufig beim sich subjektiv gesund fühlenden Kind bzw. Jugendlichen hinsichtlich der Hypertonie eine diagnostische Lücke.

Bei Blutdruckbeurteilung Perzentilenkurven berücksichtigen

Für die Diagnose einer arteriellen Hypertonie sind wiederholte Messungen (mindestens drei zu verschiedenen Zeitpunkten) des Blutdrucks mit systolischen und/oder diastolischen Werten ab der 95. Perzentile entscheidend. Erhobene Blutdruckwerte zwischen der 90. und 95. Perzentile sowie Werte >_ 120 mmHg (unabhängig vom Perzentilenwert) bei Adoleszenten, werden als hoch-normal bzw. Prä-Hypertonie bezeichnet und als Risikofaktor für die Entstehung einer manifesten Hypertonie betrachtet. Die Blutdruck-Perzentilenkurven nehmen Bezug auf Alter, Geschlecht und Körpergröße des Kindes, das heißt, das Messergebnis muss mit den entsprechenden Perzentilenkurven korreliert werden, um eine valide Aussage über eine Blutdruckerhöhung treffen zu können.
Die Messung erfolgt mit Manschetten, die sich bezogen auf das Alter und den Armumfang des Kindes in ihrer Breite und Länge unterscheiden und deren passende Wahl für ein korrektes Messergebnis entscheidend ist. Als Richtwert gilt, dass zwei Drittel des Oberarmes umfasst werden sollen. Bei Säuglingen und im stationären Bereich wird das oszillometrische Messprinzip angewandt, bei dem die Manschette als Sensor für die von der Arteria brachialis (bei der Oberarmmessung) hervorgerufenen Pulsationen dient. Bei der üblichen auskultatorischen Methode kann sich das Problem ergeben, dass die Korotkoffschen Geräusche bis zum vollständigen Ablassen des Manschettendruckes hörbar sind. Hier kann das 5. Korotkoffsche Geräusch für die Bestimmung des diastolischen Blutdruckwertes herangezogen werden.

Blutdruck, Lipidstatus und ophthalmologische Untersuchung

Die Blutdruckmessung sollte nach mindestens fünfminütiger Ruhezeit, bei größeren Kindern in sitzender Position, erfolgen, wobei sich der Arm während der Messung rechtwinkelig abgestützt mit dem Ellenbogengelenk auf Herzniveau befinden sollte. Eine Mess-Wiederholung nach einem kurzen Intervall erscheint sinnvoll. Bevorzugt sollte im Screening am rechten Arm gemessen werden (bei Koarktation der Aorta links falsch niedrige Werte). Als Ausschluss einer Aortenisthmusstenose sollte bei hypertensiven Kindern die Blutdruckmessung an allen vier Extremitäten durchgeführt werden. Eine ambulante 24h-Blutdruckmessung trägt bei Verdacht auf Hypertonie in der Diagnostik wertvolle Zusatzinformationen bei („Weiß-Kittel-Hypertonie“, nächtliches Blutdruckverhalten etc.).
Ist eine arterielle Hypertonie durch wiederholte Messungen bestätigt, so erfolgt die weitere Abklärung mittels Elektro- und Echokardiographie, Nieren-Sonographie mit Doppler und einer Urinuntersuchung. Der Lipidstatus sowie ein ophthalmologischer Check gehören zum diagnostischen Standard. Die Weite der Diagnostik richtet sich nach Schwere der Hypertonie und dem Alter des Kindes (je jünger und je höher der Blutdruck, desto wahrscheinlicher liegt eine sekundäre Hypertonie vor). Bei übergewichtigen Kindern mit primärer Hypertonie sollte auch an ein metabolisches Syndrom gedacht werden (Glukosetoleranz, Lipide, etc.). Bei adipösen hypertonen Kindern sollte desgleichen die anamnestische Abklärung eines Schlafapnoesyndroms gemacht werden.

Therapie als interdisziplinäre Herausforderung

Bei der Diagnose einer schweren arteriellen Hypertonie bzw. bei Zeichen von Endorganschädigungen (linksventrikuläre Hypertrophie, diastolische Dysfunktion des linken Ventrikels) ist der sofortige Beginn einer Pharmakotherapie (neben einer gegebenenfalls operativen Vorgangsweise) angezeigt. Die medikamentöse Behandlung schließt ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Antagonisten, Calcium-Antagonisten, Betablocker, Diuretika und Alpha-2-Agonisten entsprechend den gegebenen Indikationen und Kontraindikationen ein. Die zu verabreichende Medikation muss häufig in Magistraliter-Rezeptur (etwa als Suspension) hergestellt werden. Aber auch die Reduktion der Salzzufuhr spielt in der Behandlung der kindlichen Hypertonie eine wichtige Rolle.
Als therapeutische Herausforderung stellt sich die primäre Hypertonie im Rahmen eines sich einstellenden Übergewichtes des Kindes bzw. Jugendlichen nicht nur für den Pädiater dar, sondern eigentlich für unsere ganze Gesellschaft. Eine Gewichtsabnahme kann zu einer Blutdrucknormalisierung führen. Hier gilt es die Familie aufzuklären, das Bewusstsein zu stärken und zu einer Modifikation des Ess- und Bewegungsverhaltens (der ganzen Familie) zu motivieren. Für die Politiker wäre es überlegenswert, ob nicht doch die eine oder andere zusätzliche Turnstunde oder mehr Spiel- bzw. Sportplätze billiger kommen als die Langzeit-Behandlung vieler Hypertoniker.

Perzentilenkurven können im
Internet abgerufen werden:
www.pediatrics.org/cgi/content/full/114/2/S2/555

Kropfmüller, Ärzte Woche

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